In der Herzklappenambulanz können Patienten mit Aortenklappenstenose oder Mitralklappeninsuffizienz zur Prüfung der Indikation einer Transkatheter-Herzklappentherapie vorgestellt werden. Wir evaluieren die vorliegenden Befunde und erweitern diese ggf. um Spezialuntersuchungen. Danach werden gemeinsam mit dem Patienten, Angehörigen und dem zuweisenden Arzt die möglichen therapeutischen Optionen besprochen. Die Entscheidungen erfolgen in Absprache mit den Kollegen und Kolleginnen der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, mit denen wir die Eingriffe auch im Team durchführen. Über die Herzklappenambulanz erfolgen ebenfalls die klinischen Kontrolluntersuchungen nach den perkutanen Herzklappeneingriffen.

Seit Juli 2008 bietet die 2. Medizinische Klinik und Poliklinik in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie ein neues Verfahren zur Behandlung der sog. „Aortenklappenstenose“, also der krankhaften Verengung der Aortenklappe an. Das neue Verfahren unterscheidet sich von den herkömmlichen Operationen dadurch, dass es am schlagenden Herzen in „Schlüssellochtechnik“ durchgeführt wird und dadurch auch für ältere Patienten mit hohem Operationsrisiko in Frage kommt. Dieses neue Verfahren wird als sogenannter „Perkutaner (durch die Haut) Aortenklappenersatz“ oder „Transkatheter Aortenklappenersatz“ (engl. Valve Implantation) (kurz TAVI) bezeichnet, da die neue Herzklappe in zusammengefaltetem Zustand über ein Schlauchsystem (Katheter) ins Herz vorgebracht und dort entfaltet wird. Der Vorteil dieser Methode ist der Verzicht auf den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine, die ansonsten bei herkömmlichen Klappenoperationen die Herz- und Lungenfunktion für den Zeitraum der Operation übernimmt, jedoch in seltenen Fällen speziell bei älteren Patienten und längerer Anwendung zu Komplikationen wie Verwirrtheitszuständen, Schlaganfällen und Blutungen führen kann. Im Gegensatz zu einer tiefen Narkose, die bei der herkömmlichen Klappenoperation erforderlich ist, könnten Transkatheter-Klappen-Implantationen prinzipiell sogar in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Um jedoch Unannehmlichkeiten für den Patienten zu vermeiden, werden derartige Eingriffe in unserer Abteilung in – möglichst leichter – Vollnarkose durchgeführt; der Patient kann meistens bereits wieder wach das Herzkatheterlabor verlassen. Ein weiterer Vorteil ist das Vermeiden großer Operationsnarben, sodass eine rasche Mobilisierung der Patienten möglich ist, wodurch das Risiko an Folge-Komplikationen wie Lungenentzündungen oder Wundinfektionen verringert wird. Trotz dieser ermutigenden Neuerungen muss jedoch betont werden, dass für jüngere Patienten mit geringem Operationsrisiko der herkömmliche operative Aortenklappenersatz weiterhin die Methode der ersten Wahl darstellt, da bei diesen Patienten die Operation mit sehr guten Langzeit-Ergebnissen durchgeführt werden kann. Bei Patienten höheren Alters und mit Begleiterkrankungen steht dagegen vor allem die Verbesserung der Lebensqualität im Vordergrund, die mit der neuen, gewebeschonenderen TAVI-Methode in der großen Mehrzahl der Fälle erreicht wird. Manche Patienten werden zur kurzfristigen Beschwerdebesserung oder auch zur Überbrückung bis zum eigentlichen Klappenersatz zunächst einer sog. „Sprengung“ (Valvuloplastie, BAV) der Aortenklappe mit Hilfe eines über die Leistengefäße vorgeführten Ballons behandelt. Für eine langfristige und definitive Therapie der Aortenklappenstenose ist das alleinige Ballonverfahren jedoch nicht geeignet und sollte daher mit dem Klappenersatz mittels Katheter bzw. auch einer konventionellen herzchirurgischen Operation am offenen Herzen im Anschluss behandelt werden.

Die Klappentypen

Die zusammenfaltbaren Aortenklappen bestehen aus einem starren Drahtkäfig (aus Nitinol bzw. Cobalt-Chrom) und den darin eingenähten biologischen Klappensegeln, die aus prozessiertem tierischem Material gefertigt sind. Derzeit stehen zwei verschiedene Klappentypen zur Verfügung: Die sich selbst-entfaltende CoreValve®-Klappenprothese der Firma Medtronic (linke Abbildung) und die Edwards-Sapien®-Klappenprothese (rechte Abbildung), die mit Hilfe eines Ballons in Position gebracht wird. Seit April 2010 steht eine neuartige Edwards-Sapien-Klappe mit verbessertem Einführsystem zur Verfügung, welches einen vergleichbar kleinen Durchmesser wie die CoreValve-Prothese besitzt und damit schonend in die Leistenarterie eingeführt werden kann. Welcher der beiden Klappentypen für welchen Patienten geeignet ist, richtet sich nach den Maßen und der genauen Lage der zu ersetzenden Klappe sowie der Beschaffenheit der Zugangswege

Die Prozedur

Der favorisierte Zugang zum Einsetzen einer Transkatheter-Aortenklappe ist der Weg über die Leistenschlagader (Femoralarterie, daher als „transfemoraler Zugangsweg“ bezeichnet) – ähnlich dem Vorgehen beim sogenannten „Linksherzkatheter“. Hierbei wird zunächst die Leistenarterie mit Hilfe einer Nadel punktiert. Daraufhin wird ein etwa 6mm dicker Katheter in die Arterie vorgebracht, über den die neue Herzklappe ins Herz eingesetzt wird. Danach wird der Katheter wieder entfernt und die Einstichstelle mit einem speziellen Nahtsystem verschlossen. Für Patienten, die an Verengungen der Leistengefäße leiden, bietet sich alternativ die Möglichkeit eines Einsatzes der neuen Herzklappe über einen kleinen Schnitt unterhalb der linken Brustwarze, der sog. „transapikale Zugangsweg“. Dabei wird der Katheter über die Herzspitze eingeführt, die danach chirurgisch wieder verschlossen wird.

In sehr seltenen Fällen, in denen auch dieses Verfahren nicht angewandt werden kann, gibt es die Möglichkeit, die neue Herzklappe über die Schlüsselbeinschlagader nach vorhergehender chirurgischer Eröffnung einzuführen – der sog. subclaviculäre Zugang. Die beiden genannten Klappentypen unterscheiden sich zudem in der Auswahl der Zugangsmöglichkeiten: Die CoreValve-Klappe eignet sich dabei für den transfemoralen und den subclaviculären Zugangsweg, während die Sapien-Klappe sich entweder von transfemoral oder von transapikal einsetzen lässt. Unser Team verfügt über Erfahrung mit beiden Klappentypen sowie allen genannten Zugangswegen und ist für alle Methoden zertifiziert.

Das Team
Das Transkatheter-Klappen-Programm ist ein Gemeinschaftsprojekt der chirurgischen und internistischen Disziplinen. Das Team besteht daher aus speziell geschulten Pflegekräften (Leitung Hr. Kittlaß, Fr. Winkler), Kardiologen (OA PD Hink, OA Dr. Post, Dr. Jabs, Dr. Vosseler, Fr. Czyz), Herzchirurgen (OÄ Dr. Kayhan, OA Dr. Kasper-König, Dr. Conzelmann, Fr. Ister, Hr. Meinardus), Narkoseärzten (OA Dr. Karmrodt, Fr. Dr. Didion) und Kardiotechnikern. Die Universitätsmedizin Mainz kann somit alle modernen Verfahren zur Aortenklappenbehandlung anbieten. Die erhobenen Befunde werden für jeden Patienten im Team besprochen, so dass jedem Patienten ein individuell erstelltes Behandlungskonzept vorgeschlagen werden kann. Dabei sind eine ausführliche Aufklärung der Patienten und die gemeinsame Diskussion über ihre Erwartungen, die Aussichten, das beabsichtigte Vorgehen und dessen Risiken entscheidend.

Die Nachsorge
Die Patienten werden nach dem Eingriff zunächst auf der Intensivstation überwacht, unter anderem um im Falle z.B. von langsamen Herzrhythmusstörungen mit einer evtl. Schrittmacherversorgung reagieren zu können. Im Anschluss erfolgt eine Weiterbehandlung und Mobilisation der Patienten auf Normalstation. Generell wird den Patienten eine Anschlussheilbehandlung empfohlen. Patienten sollten nach Implantation einer Transkatheterklappe lebenslang mit ASS 100mg behandelt werden. Im Falle der CoreValve-Prothese sollten die Patienten zusätzlich für 6 Monate, im Falle der Sapien-Prothese optional für einen Monat mit Clopidogrel 75mg behandelt werden. Die ambulante Nachsorge der Patienten erfolgt über unsere Aortenklappensprechstunde (s.u.) nach 1, 6 und 12 Monaten, danach in jährlichen Abständen.

Die Anmeldung
Sollten Sie Beschwerden wie Brustenge (Angina Pectoris), Schwindel oder sogar Ohnmachtsanfälle oder Atemnot verspüren, so ist eine rasche kardiologische Abklärung angezeigt. In einem solchen Fall sollten Sie Ihren Hausarzt konsultieren, der dann eine ambulante kardiologische Abklärung bzw. eine stationäre Einweisung einleiten kann. Sollte sich dabei der Verdacht auf eine schwerwiegende Verengung der Aortenklappe zeigen, so können sich zusätzliche Untersuchungen zur Planung des weiteren Vorgehens anschließen. Für derartige Fälle hat die 2. Medizinische Klinik eine Spezialambulanz, die Aortenklappensprechstunde, eingerichtet. Die Terminplanung erfolgt nach telefonischer Rücksprache mit dem Oberarzt-Sekretariat von Priv.-Doz. Dr. med. U. Hink.

Link zur Herzklappen-Ambulanz

Seit kurzer Zeit ist ein neues schonendes Verfahren zur Behandlung der Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralklappeninsuffizienz) in Europa zur Anwendung zugelassen und wird seit Juni 2010 in der 2. Medizinischen Klinik und Poliklinik eingesetzt.

Die Prozedur
Das Verfahren der perkutanen (endovaskulären) Mitralklappenrekonstruktion dient der Behandlung von Patienten mit schwerer Mitralklappeninsuffzienz und daraus resultierender Herzschwäche (Herzinsuffizienz). Die Mitralklappe besteht aus zwei Segeln, die durch ihren Schluss während der Austreibung des Bluts aus der linken Herzkammer den Rückfluss in den linken Vorhof verhindert und damit entscheidend die Richtung des Blutkreislaufs mitbestimmt. Bei einer Mitralklappeninsuffizienz führt das rückströmende Blut zu einem Rückstau des Bluts in der Lunge, was zu Luftnot (Dyspnoe) insbesondere bei Belastung führt. Die Mehrbelastung für die linke Herzkammer durch den so genannten „Pendelfluss“ zwischen linker Kammer und linkem Vorhof belastet die linke Herzkammer und führt oft zu einer Vergrößerung der linken Herzkammer und zur Herzinsuffizienz. Bei dem Verfahren der perkutanen Mitralklappenrekonstruktion werden die beiden Segel der Mitralklappe durch einen Clip zusammengeheftet und dadurch die mangelnde Schlussfähigkeit verbessert oder sogar behoben. Der Clip wird über einen Katheter vorgebracht und unter echokardiographischer Kontrolle und Röntgendurchleuchtung korrekt platziert. Das Verfahren wird auch als Mitralclipping bezeichnet.
Ein offen-chirurgisches Verfahren diente als Vorlage für diese neue minimal-invasive Kathetertechnik: Das MitraClip^® Verfahren basiert auf der "Edge-to-Edge"(Kante-an-Kante)-Technik in Anlehnung an das chirurgische „Alfieri“-Verfahren am eröffneten Brustkorb, welches seit den frühen 90er Jahren unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine zur Behandlung der schweren Mitralinsuffzienz angewendet wird. Bei der chirurgischen Technik wird der mittlere Anteil des vorderen der beiden Mitralsegel an den gegenüberliegenden Teil des hinteren Segels genäht. Die Klappe erhält dadurch eine gedoppelte Öffnung, was der Technik die alternative Bezeichnung "Double Orifice Repair" eingebracht hat. Auf beiden Seiten der Naht kann während der Füllungsphase des Herzens ausreichend Blut in die linke Kammer einströmen.

Der Mitralklappen-Clip
Im Gegensatz zu der offen-chirurgischen Technik  wird bei dem Clipping-Verfahren der sogenannte MitraClip^® (Fa. Abbott) mit einem Katheter zur "Edge-to-Edge"-Rekonstruktion der Mitralklappe am schlagenden Herzen angewandt. Das System umfasst einen Clip (s. Abb. 1), einen steuerbaren Führungskatheter und ein steuerbares Freisetzungssystem. Der Clip ist hierbei auf die Spitze des Freisetzungssystems vormontiert. Der Eingriff wird unter Vollnarkose im Herzkatheterlabor unter echokardiographischer und fluoroskopischer (Röntgendurchleuchtung) Kontrolle durchgeführt. Der Zugang zum linken Herzen erfolgt standardisiert nach Punktion der Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) durch einen interventionellen Kardiologen. Der Führungskatheter wird durch Punktion der Haut (perkutan) durch die Leistenvene eingeführt und in den linken Vorhof vorgebracht. Hierüber wird der Freisetzungskatheter vorgeschoben und der Clip durch Betätigung der dreidimensionalen Steuervorrichtung am Katheter in die korrekte Position gebracht. Dadurch, dass der MitraClip^® am schlagenden Herzen implantiert wird, kann das Erfolgsergebnis direkt kontrolliert werden und die Position des Clips ggfs. vor Lösen des Clips vom Katheter noch mit dreidimensionaler Echokardiographie korrigiert und verbessert werden. Das Ergebnis ist eine permanente Adaptation der beiden Mitralsegel mit Schaffung eines "Double-Orifice" und unbedeutender oder fehlender Restinsuffizienz sowie ausreichender Öffnung der Mitralklappe in der Füllungsphase der linken Herzkammer. In der Folge sind sowohl eine Absenkung des Drucks in den Lungenschlagadern als auch eine Verkleinerung der linken Herzkammer und des linken Vorhofs beschrieben, was bei den Patient(inn)en zu einer Verbesserung der Symptome der Herzschwäche führen kann.

Die Patientenauswahl
Für die perkutane (endovaskuläre) Mitralklappenrekonstruktion kommen Patient(inn)en mit schwerer Mitralklappeninsuffizienz infrage, bei denen im Rahmen standardisierter Voruntersuchungen (Echokardiographie, Herzkatheteruntersuchung) die Eignung für dieses Verfahren festgestellt wurde. Von dem neuen, minimal-invasiven Verfahren profitieren insbesondere Patient(inn)en, die sich grundsätzlich aufgrund einer schweren Mitralklappeninsuffizienz auch für eine offen-chirurgische Mitralklappenrekonstruktion qualifizieren, bei denen ein chirurgischer Eingriff am offenen Herzen aber mit einer erhöhten Sterblichkeit oder einem erhöhten Risiko für schwere Komplikationen verbunden ist. Bei Patienten mit höherem Operationsrisiko kann ein offen-chirurgischer Eingriff daher mit einem schlechteren Verlauf einhergehen und wird aus diesem Grund oft nicht durchgeführt. Hierbei handelt es sich häufig um Patient(inn)en, die älter als 70 Jahre sind, eine eingeschränkte Herzkammerfunktion aufweisen, bereits am Herzen operiert wurden oder relevante Begleiterkrankungen haben. Grundsätzlich eignen sich auch ausgewählte Patient(inn)en, die ein geringes oder normales Risiko für eine offen-chirurgische Mitralklappenrekonstruktion aufweisen. Aufgrund der momentan noch begrenzten Langzeiterfahrungen mit der neuen minimal-invasiven Methode ist dies jedoch momentan die Ausnahme. Für dieses Normalrisikokollektiv hat bisher eine klinische Studie (EVEREST II) an 279 Patient(inn)en gezeigt, dass das MitraClip^® Verfahren sicherer und ebenso effektiv ist wie das offen-herzchirurgische Verfahren. Dennoch sind die Erfahrungen insbesondere im Langzeitverlauf noch nicht ausreichend, um zum jetzigen Zeitpunkt das MitraClip^® Verfahren als eine Therapiealternative für Patient(inn)en generell empfehlen zu können, die ein normales Operationsrisiko aufweisen. Sicher nicht infrage kommen dagegen Patienten mit begleitender Verengung, schwerer Verkalkung, Zerstörung oder florider Entzündung der Mitralklappe. Die wesentlichen Vorteile des MitraClip^® Verfahrens sind insbesondere der Verzicht auf den Einsatz einer Herz-Lunge-Maschine sowie auf die Eröffnung des Brustbeins (Sternotomie), was zu einer deutlichen Reduktion des Eingriffrisikos beiträgt.

Die Nachsorge
Die Verweildauer im Krankenhaus wird in Abhängigkeit des Allgemeinzustands und der Begleiterkrankungen der Patient(inn)en ca. 5 Tage betragen, von denen ca. 2 Tage auf einer Intensivstation nach dem Eingriff und 3 Tage auf einer Normalstation verbracht werden. Die Nachkontrollen werden durch Ultraschalluntersuchungen über die Speiseröhre (TEE) nach 4 Wochen und von außen (TTE) nach 6  und 12 Monaten durchgeführt. Die Implantation eines MitraClips erfordert eine Hemmung der Blutplättchenhaftung (Thrombozytenaggregation) durch Clopidogrel 75mg/ Tag für 4 Wochen und ASS 100mg/ Tag für 6 Monaten. Viele Patient(inn)en werden aus anderen Gründen schon dauerhaft z.B. ASS 100mg/ Tag einnehmen, so dass nur ergänzend für 4 Wochen die Behandlung mit Clopidogrel 75mg/ Tag erforderlich ist.