Renée Dillinger-Reiter, Mainz
(Ärztebl. RLP, 61 (7), 21 - 23, 2008)

Die Zahlen sind erschreckend: Nach einer Studie aus dem Jahr 2006 leiden fast 14 Millionen Menschen in Deutschland unter chronischen Schmerzen. „Bei diesen Menschen hat der Schmerz seine eigentlich sinnvolle, akute Warn- und Schutzfunktion verloren. Er wird zur dauerhaften Qual und damit zu einer eigenständigen Krankheit“, berichtet Dr. Rainer Schwab, langjähriger Oberarzt der anästhesiologischen Schmerzambulanz am Mainzer Universitätsklinikum. „In diesem Stadium lässt sich der Schmerz oft nicht mehr auf eine einzelne definierte Ursache zurückführen, vielmehr spielen neben den körperlichen – also biologischen – auch psychologische und soziale Faktoren ein Rolle: Deshalb ist nach heutigem Wissensstand ein bio-psycho-soziales Schmerzverständnis eine unabdingbare Grundlage für eine adäquate und erfolgreiche Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen. Dies wiederum bedingt eine enge interdisziplinäre Kooperation verschiedener medizinischer Fachdisziplinen, wofür die Mainzer Universität einen idealen Boden bietet.“

Tatsächlich kann die Mainzer Universitätsklinik auf eine lange und erfolgreiche Geschichte in der Schmerztherapie und -forschung zurückblicken – mit dem Verständnis von Schmerz als eigenständige Krankheit und damit als therapeutisches Problem nahmen die Mainzer Forscher geradezu eine Vorreiterrolle ein. Bereits seit Anfang der 1970er Jahre existieren hier funktionierende interdisziplinäre Strukturen bei der Diagnostik und Behandlung chronischer Schmerzpatienten – wesentlich getragen werden sie von den Kliniken für Anästhesiologie, Neurologie, Psychosomatik, Orthopädie, von der Zahnärztlichen Chirurgie, den Kliniken der Inneren Medizin sowie der Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin. Im Jahr 2001 wurde schließlich das Interdisziplinäre Schmerztherapie- Zentrum (IST) gegründet, wodurch die Mainzer Schmerzforschung und -therapie einen weiteren Impuls erhalten hat. Am IST sind nicht nur die oben genannten klinischen Fächer beteiligt, sondern auch die Grundlagenwissenschaften wie beispielsweise Teile der  Physiologie der Universität.

Ein zentraler Bestandteil der Patientenversorgung ist dabei die Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie als Koordinationsstelle des IST, die seit 2005 in neuen Räumlichkeiten untergebracht ist. Die Patienten, die in die Schmerzambulanz kommen, werden vom niedergelassenen Haus- und Facharzt oder von den Polikliniken des Universitätsklinikums überwiesen. Die häufigsten chronischen Schmerzen sind dabei Rückenschmerzen, an zweiter Stelle stehen Kopfschmerzen. Aber auch Tumorschmerzen und postoperative Schmerzen können chronisch werden. „Wir sehen oft Patienten, denen einfach alles wehtut und bei denen der ganze Körper schmerzt“, erklärt Dr. Rainer Schwab. „Nicht selten fehlt in solchen Fällen eine definierte organische Erklärung, weshalb es die einzelne Fachdisziplin dann oft schwer hat. Deshalb haben viele unserer Patienten eine jahrelange Odyssee an Arztbesuchen und zahlreiche vergebliche Therapieversuche hinter sich. Der Schmerz nimmt eine zentrale Rolle in ihrem Leben ein und führt zu deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität.“

Meldet sich ein solcher Patient in der Schmerzambulanz an, bekommt er zunächst einen ausführlichen Fragebogen zum Ausfüllen zugeschickt. Beim ersten Besuch wird in einem eingehenden Gespräch mit einem Schmerzspezialisten die gesamte Vorgeschichte des Patienten analysiert. „Aufbauend auf diesem ausführlichen Gespräch, bei dem auch sämtliche Vorbefunde berücksichtigt werden, legen wir fest, welche Zusatzuntersuchungen erforderlich sind”, erläutert Dr. Schwab. Die Ergebnisse der Untersuchungen werden zusammengetragen und anschließend in einer interdisziplinären Fallkonferenz diskutiert. Hier werden für jeden Patienten die Befunde aus den einzelnen Fachrichtungen besprochen, gewichtet und anschließend ein individueller Behandlungsplan erstellt, der dann von der Schmerzambulanz koordiniert wird. Dieser Therapieplan besteht meist aus vielen einzelnen Bausteinen: Die Behandlung mit Medikamenten, gezielte Physiotherapie oder psychotherapeutische Verfahren sind nur einige wenige Beispiele. Insbesondere die berufliche  und private Situation der Patienten wird mit einbezogen – bei Diagnose wie Therapie. „In dieser sehr umfänglichen Form untersuchen wir in der Schmerzambulanz pro Jahr etwa 100 Patienten. Bei vielen hundert weiteren Patienten reicht in den verschiedenen Ambulanzen der am IST beteiligten Kliniken eine weniger ausführliche Vorgehensweise aus“, sagt Dr. Schwab. „Daneben verzeichnen wir eine rege Konsiltätigkeit für stationäre Patienten des Klinikums.“

Um die Ursache für einen chronischen Schmerz festzustellen, kommen eine ganze Reihe von diagnostischen Verfahren zum Einsatz – darunter verschiedenste, moderne bildgebende Verfahren, die alle am Mainzer Universitätsklinikum verfügbar sind, aber auch die so genannte Quantitativ Sensorische Testung, kurz QST. Die QST besteht aus einer Reihe einfacher Sinnestests, mit deren Hilfe das Temperatur-, Berührungs- und Vibrationsempfinden von Schmerz-Patienten untersucht wird und mit denen insbesondere neuropathische Schmerzen identifiziert werden können. Denn charakteristisch für neuropathische Schmerzen ist eine verminderte Sensibilität. Die Haut der Patienten schmerzt spontan, viele Betroffene klagen über brennende Dauerschmerzen oder Missempfindungen wie Taubheit oder Kribbeln. Die Diagnose „Nervenschmerz“ hat dann wiederum unmittelbare Konsequenzen für die Therapie, denn neuropathische Schmerzen sind im Unterschied zu nozizeptiven Schmerzen durch eine Schädigung Schmerz vermittelnder Nervenfasern gekennzeichnet un  müssen auch anders behandelt werden.

Unter Federführung des physiologischen Instituts und der Mitarbeit der Neurologischen Klinik haben Mainzer Wissenschaftler innerhalb des „Deutschen Forschungsverbunds Neuropathischer Schmerz“ die einzelnen sensorischen Methoden zu einer sinnvollen Testbatterie zusammengefügt und für den Einsatz bei Patienten mit chronischen Schmerzen optimiert. Aufbauend auf der inzwischen etablierten QST werden aktuell eine ganze Reihe klinischer Studien und Forschungsprojekte im Rahmen des IST durchgeführt – beispielsweise bei Patienten mit Tumorschmerzen und in Zusammenarbeit mit der Interdisziplinären Einrichtung für Palliativmedizin. Dabei haben die Ärzte um Dr. Roman Rolke von der Neurologischen Klinik mittels QST das vollständige sensorische Profil von Patienten mit Tumorschmerz charakterisiert, um die vorherrschenden neurobiologischen Schmerzmechanismen zu beschreiben und die Häufigkeit einer neuropathischen Schmerzkomponente bei Tumorschmerz zu erfassen.

„Nachdem wir 31 Patienten mit unterschiedlichen Tumorschmerzen mittels QST untersucht hatten, ergab eine Zwischenauswertung bei etwa zwei Drittel von ihnen Hinweise auf eine neuropathische Schmerzkomponente“, beschreibt Roman Rolke ein erstes Ergebnis. „In unserer Studie war dieser Anteil demnach höher als in bisher publizierten Studien, da wir mittels der sehr sensitiven QST auch Sensibilitätsstörungen erfassen können, die den Patienten selbst noch gar nicht aufgefallen sind. Insofern belegen unsere Daten, dass nach dem klinischen Eindruck die Häufigkeit einer neuropathischen Komponente bei Tumorschmerz oft unterschätzt wird. Als Folge werden spezifische Medikamente oft nicht eingesetzt,die zur Milderung der neuropathischen Schmerzanteile sinnvoll wären und zusätzlich zur bestehenden Therapie mit Opioiden eingesetzt werden könnten.”

Inzwischen haben die Mainzer Wissenschaftler etwa 100 Patienten mit Tumorschmerzen im Rahmen der Studie mittels QST untersucht – die behandelnden Ärzte in den verschiedenen Kliniken des Mainzer Universitätsklinikums bekommen die Ergebnisse mit einer entsprechenden Schmerztherapie-Empfehlung unmittelbar rückgemeldet. „Insofern illustriert unsere Studie sehr gut die Verzahnung von Forschung und Krankenversorgung, für die das Mainzer Interdisziplinäre Schmerztherapie-Zentrum die ideale Grundlage darstellt“, erläutert Roman Rolke. „Zum einen bekommen die behandelnden Kollegen für ihre Patienten unmittelbar eine Schmerzdiagnose plus Therapieempfehlung, zum anderen können wir anhand der Studie die wissenschaftliche Frage nach der Häufigkeit neuropathischer Schmerzen bei Tumorpatienten beantworten. Alles in allem ist dies ein ideales Beispiel dafür, wie medizinische Forschungsergebnisse unmittelbar den Patienten zu Gute kommen können.“ Dem pflichtet auch Dr. Schwab bei, der seit 1984 Oberarzt der Schmerzambulanz ist: „Im Laufe dieser Jahre haben sich die Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit chronischen Schmerzen, die unsere Schmerzambulanz aufsuchen, immer weiter entwickelt – nicht zuletzt aufgrund der zahlreichen Aktivitäten in Grundlagen- und klinischer Schmerz-Forschung.“

Dr. Rainer Schwab
Interdisziplinäres Schmerztherapie-Zentrum (IST), Schmerzambulanz
Klinik für Anästhesiologie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Homepage: http://ww.klinik.uni-mainz.de/ist