Verzeichnis der Benutzerentgelte gültig ab 01.05.2019

Stand: 26.04.2019
Anlage zu den allgemeinen Vertragsbestimmungen

Hinweise zu den Abrechnungsmodalitäten

Die Universitätsmedizin berechnet Basispflegesätze, Abteilungspflegesätze, Fallpauschalen, Zusatzentgelte, vor- und nachstationäre Behandlung sowie Wahlleistungen. Die Pflegesätze und Fallpauschalen, sowie Zusatzentgelte für allgemeine Krankenhausleistungen werden für alle Benutzer einheitlich berechnet.

1. Fallpauschalen (DRGs) gem. §17b KHG

Das Entgelt für die allgemeinen voll- und teilstationären Leistungen des Krankenhauses richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben des KHG sowie des KHEntgG in der jeweils gültigen Fassung. Danach werden allgemeine Krankenhausleistungen überwiegend über diagnoseorientierte Fallpauschalen (sog. Diagnosis Related Groups - DRG -) abgerechnet. Entsprechend der DRG-Systematik bemisst sich das konkrete Entgelt nach den individuellen Umständen des Krankheitsfalls.
Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter. Die wichtigsten sind hierbei die Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige diagnostische oder therapeutische Leistungen). Eventuell vorhandene Nebendiagnosen können zudem die Schweregradeinstufung beeinflussen. Für die Festlegung der Diagnosen beziehungsweise Prozeduren stehen Kataloge mit circa 12.400 Diagnosen (ICD) und circa 24.000 Prozeduren (OPS) zur Verfügung. Neben den bisher genannten können auch andere Faktoren wie z. B. das Alter oder die Entlassungsart Auswirkung auf die Zuweisung einer DRG haben.
Die genauen Definitionen der einzelnen DRGs sind im jeweils aktuell gültigen DRG-Klassifikationssystem (DRG-Definitionshandbuch) festgelegt. Das DRG-Definitionshandbuch beschreibt die DRGs einerseits alphanumerisch, andererseits mittels textlichen Definitionen. Ergänzend finden sich hier auch Tabellen von zugehörigen Diagnosen oder Prozeduren.
Die jeweilige DRG ist mit einem entsprechenden Relativgewicht bewertet, welches im Rahmen der DRG-Systempflege jährlich variieren kann. Diesem Relativgewicht ist ein in Euro ausgedrückter Basisfallwert (festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) zugeordnet. Aus der Multiplikation von Relativgewicht und Basisfallwert ergibt sich der Preis für den Behandlungsfall.

Der Landesbasisfallwert nach § 3 Abs. 4 KHEntgG beträgt 3.683,97 Euro.

Welche DRG bei einem Krankheitsbild letztlich für die Abrechnung heranzuziehen ist, lässt sich nicht vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Diagnose(n) im Verlauf des stationären Aufenthaltes gestellt und welche diagnostischen beziehungsweise therapeutischen Leistungen im Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden.

Zusätzlich zu einer Fallpauschale können berechnet werden:

• Zusatzentgelte, wenn diese mit der Fallpauschale nicht vergütet werden.
• Zusatzentgelte für Dialysbehandlung, außer be iden Basis-DRG L60 und L71 oder der DRG L90C, sowie den krankenhausindividuell vereinbarten Entgelten L61, L90A und L90B.

2. Über- und Unterschreiten der Grenzverweildauer bzw. mittleren Verweildauer der Fallpauschale (DRG) gem. § 1 Abs. 2 und 3 sowie § 3 Abs. 1 und 2 KFPV 2011

Der nach der oben beschriebenen DRG-Systematik zu ermittelnde Preis setzt voraus, dass DRG-spezifische Grenzen für die Verweildauer im Krankenhaus nicht über- oder unterschritten werden. Bei Über- oder Unterschreiten dieser Verweildauern werden gesetzlich vorgegebene Zu- oder Abschläge fällig. Die näheren Einzelheiten und das Berechnungsverfahren hierzu regelt die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV).

Der Fallpauschalen-Katalog liegt in den Aufnahmestellen, auf den Stationen, sowie den Sekretariaten der Klinikdirektor/inn/en zur Einsichtnahme aus.

3. Krankenhaus individuelle Entgelte nach § 6 KHEntgG

Sofern für sich aus den medizinischen Daten Ihrer Behandlung keine vom Gesetzgeber definierte Fallpauschale ergibt, kann eine Krankenhaus individuelle Fallpauschale zur Abrechnung gelangen.

4. Krankenhaus individuelle Zusatzentgelte nach § 6 KHEntgG

Zusätzlich zu Fallpauschalen oder Abteilungs- und Basispflegesätzen können Krankenhaus individuelle Zusatzentgelte entsprechend der gesonderten Auflistung abgerechnet werden. (Siehe unsere entsprechenden Zusatzentgelte.)

5. Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik nach § 17d KHG i.V. mit § 8 BPflV und PEPPV

Die Leistungen der Kliniken für Psychiatrie und Psychosomatik werden nach der Vereinbarung
pauschalierende Entgelte Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV) des jeweils gültigen Jahres berechnet.
Der Aufnahme- und Entlassungstag werden als je ein Tag berechnet. Hierbei wird die Bewertungsrelation
der Verweildauer der betreffenden DRG mit dem Basisentgeltwert multipliziert.
Der vereinbarte Basisentgeltwert ab 01.05.2019 beträgt 355,00 €.

6. Teilstationäre Entgelte

Die Pauschalen für teilstationäre Leistungen werden je Behandlungstag berechnet.

7. Entgelte für vor- und nachstationäre Behandlung

Eine Pauschale für eine vorstationäre Behandlung wird nur abgerechnet, wenn keine vollstationäre Behandlung mit Abrechnung über eine DRG-Fallpauschale erfolgt. Pauschalen für nachstationäre Behandlungen kommen zur Abrechnung, sofern die voran gegangene vollstationäre Behandlung nicht über eine DRG-Fallpauschale abgerechnet wird oder die obere Grenzverweildauer der DRG-Fallpauschale überschritten wurde. (Siehe unsere entsprechenden Entgelte für vor-/nachstationärer Behandlung.)

Unterrichtung des Patienten gem. § 8 Abs.8 KHEntgG / § 14 Abs. 5 BPflV

Nach der gültigen gesetzlichen Bestimmungen ist das Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Mainz verpflichtet, die Patienten über die DRG-Fallpauschalen und Pflegesätze zu unterrichten sowie eine allgemeine Beschreibung der damit vergüteten Leistungen zu geben.

1. Die Universitätsmedizin berechnet die nachstehend ausgewiesenen Benutzerentgelte.
2. Mit den DRG-Fallpauschalen / Pflegesätzen werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet.

Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses für eine nach Art und Schwere der Erkrankung des Patienten medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch

• die während des Krankenhausaufenthaltes durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Sozialgesetzbuches V,
• die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,
• die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson soweit Unterbringungsmöglichkeiten auf der Station vorhanden sind.