Visual Universitätsmedizin Mainz

GYN-/ IST-Anmeldeformular

Gynäkologisches und Senologisches Tumorboard

Eckdaten
Ort: Das Tumorboard findet bis auf Weiteres digital statt.
Zeit: donnerstags, 13:30 Uhr (Anmeldeschluss mittwochs, 12 Uhr)
Patientendaten

Die Patienteneinwilligung ist erforderlich! 
 
Das Patientenrechtegesetz fordert, dass Patienten vorab über die Vorstellung in Tumorboards aufgeklärt werden und schriftlich in die Vorstellung einwilligen. Bitte holen Sie daher von Patienten, die Sie in unseren Tumorboards vorstellen möchten, die schriftliche Einwilligungserklärung ein. Wurde die Einwilligung einmal unterschrieben, gilt sie bis auf Widerruf auch für mehrmalige Vorstellungen in unseren Tumorboards. 
 
» deutsche Einwilligungserklärung zur Tumorboard-Vorstellung (Pdf , 89,2 KB)
» englische Einwilligungserklärung zur Tumorboard-Vorstellung (Pdf , 98,3 KB)

Einverständnis eingeholt*
Vorstellung im Tumorboard durch
 
 
 
 
Medizinische Angaben zum Patienten
Molekulardiagnostik / Prognosefaktoren
Radiologie
Bild-/ Befunddemonstration*
Externe Bilder

 
Wenn Sie die Demonstration externer Bilder in unseren Tumorboards wünschen, senden Sie die Bilder sowie sämtliche Befunde bitte an folgende Anschrift: 
 
     Universitätsmedizin Mainz
     Universitäres Centrum für Tumorerkrankungen (UCT) 
     Sekretariat UCT
     Gebäude 302
     Langenbeckstr. 1
     55131 Mainz 
 
Oder faxen Sie die Befunde an 06131 17-6644.
 

Gewünschte Teilnehmer
Gewünschte Teilnehmer*