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Herzklappenoperationen

Während in früheren Jahrzehnten Herzklappenerkrankungen die häufigste Ursache für herzchirurgische Eingriffe darstellten, überwiegt heute in westlichen Ländern die koronare Herzkrankheit. Dennoch werden auch heute jährlich ca. 25.000 Herzklappenoperationen in Deutschland bei erwachsenen Patienten durchgeführt.

Inhaltsverzeichnis:

Physiologie

Das Pumporgan Herz ist ein Hohlmuskel, der sich beim Erwachsenen in Ruhe 60-90 mal pro Minute zusammenzieht (kontrahiert) und 5-6 Liter Blut pro Minute in den Körper pumpt. Das Herz besteht aus zwei Hälften, jede mit einer Hauptkammer (Ventrikel) und einem Vorhof (rechtes und linkes Atrium), in dem sich das ankommende Blut sammelt. Der Blutstrom wird durch vier Herzklappen gesteuert, zwei auf der linken und zwei auf der rechten Seite. Diese dienen als Einlass- und Auslassventile der Herzkammern. Nur bei intakten Klappen kann das Herz seiner Pumpfunktion nachkommen.
Sauerstoffarmes Blut aus der oberen und unteren Körperhälfte strömt über die obere und untere Hohlvene in den rechten Vorhof. Von dort gelangt es durch die Tricuspidalklappe in den rechten Ventrikel, der es in die Lungenstrombahn pumpt. Zwischen der rechten Kammer und den Lungengefässen ist die Pulmonalklappe dazwischengeschaltet. In der Lunge wird das Blut mit Sauerstoff angereichert und fliesst über den linken Vorhof und die Mitralklappe in den linken Ventrikel. Dieser pumpt es über die geöffnete Aortenklappe in die Aorta (Hauptschlagader) in den gesamten Körper.

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Die vier Herzklappen bestimmen wie Ventile die Strömungsrichtung: zum einen den ungehinderten Vorwärtsfluss des Blutes, zum anderen verhindern sie, dass das Blut zurückströmen kann. Funktionell kann man die Klappen als Einlassklappen (trennen die Vorhöfe von den Herzkammern) und Auslass-Klappen (bilden den Ursprung der grossen Arterien) bezeichnen. Die Auslass-Klappen sind sogenannte Taschenklappen, die Einlass-Klappen sind als Segelklappen konstruiert.

Beide Klappenbauarten sind als Ventile extrem effizient: sie schliessen in kürzester Zeit mit minimaler Undichtigkeit, setzen in der Öffnungsphase dem Blut einen sehr geringen Widerstand entgegen, schädigen die Blutkörperchen nicht und sind widerstandsfähig gegen Bakterien. Keine Prothese kommt der Funktion einer gesunden Klappe nur im Entferntesten gleich.

Pathophysiologie und Pathologie

Am häufigsten erkrankt sind die Klappen der linken Seite des Herzens (Aorten- und Mitralklappe), da diese der höchsten Druckbelastung ausgesetzt sind, in Form von Verengungen (Stenosen) und/oder Undichtigkeiten (Insuffizienzen) und Kombinationen beider. Bei einer Stenose steigt im vorgeschalteten Abschnitt des Kreislaufsystems der Druck, der nötig ist, um den Blutstrom durch die kleine Öffnung zu treiben. Bei einer Insuffizienz kommt es zu einer Volumenbelastung der Herzkammern, da die Herzkammern das für die Versorgung des Körpers notwendige Blutvolumen und zusätzlich das Leckvolumen pumpen müssen.
Klappenerkrankungen können verschiedene Ursachen haben, die oftmals auch in Kombination vorliegen. Nachdem durch die Einführung der Antibiotika das rheumatische Fieber als Ursache hierzulande selten geworden ist, nehmen angeborene Gewebsschwächen oder Formveränderungen als Ursachen für Klappenerkrankungen zu. Die Funktionsunfähigkeit entwickelt sich meist im Laufe von Jahrzehnten und betrifft daher häufig ältere Menschen. Entsteht akut durch einen Herzinfarkt oder eine bakterielle Entzündung eine Klappenerkrankung, so wird diese sehr schlecht toleriert und es muss entweder dringlich oder gar notfallmässig operiert werden.

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Der häufigste angeborene Herzklappenfehler ist die sogenannte bicuspide Aortenklappe (bei 2% der Bevölkerung). Hier besteht die Klappe nicht aus drei, sondern nur aus zwei Taschen, wodurch sich die mechanische Belastung erhöht. Die häufigste Manifestation ist beim Kleinkind die Stenose, beim jungen Erwachsenen die Undichtigkeit und im höheren Alter die verkalkte Klappenenge.

Angeborene Störungen der Mitralklappe sind seltener, am häufigsten ist hier der Spalt im vorderen Mitralsegel als Teil einer unterschiedlich ausgebildeten komplexen Missbildung - dem partiellen oder kompletten AV-Kanal. Seltener bestehen angeborene Pulmonalklappenstenosen, die meist durch Ballondehnung behandelt werden.
Degenerative Klappenerkrankungen finden sich am häufigsten an der Mitralklappe, wo sie zur Undichtigkeit führen - die Mitralinsuffizienz ist mit dem Rückgang der rheumatischen Herzfehler in Deutschland inzwischen die häufigste Funktionsstörung der Mitralklappe. Die wichtigste Ursache ist die Elongation oder Ruptur von Sehnenfäden aufgrund degenerativer Veränderung oder als Folge einer Bindegewebserkrankung. Da der Rest der Segelstruktur noch normal erhalten ist, sind diese Erkrankungen meist rekonstruierbar. Gewebsschwächen an der Aortenklappe treten seltener auf.
Degenerativ verkalkte Klappen sind meist durch eine Verengung charakterisiert und treten am häufigsten an der Aortenklappe bei älteren Patienten auf, seltener an der Mitralklappe. Das ursprünglich zarte Klappengewebe wird steif und unbeweglich; es kommt zu Kalkeinlagerungen, Schrumpfungen, Verwachsungen oder Zerstörung der Klappenanteile. Risikofaktoren sind eine allgemeine Arteriosklerose, Bluthochdruck und Klappenvorschädigungen, z.B. die bicuspide Klappe oder eine abgelaufene Klappenentzündung (Endokarditis).

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Die meist durch Bakterien hervorgerufenen Entzündungen (Endokarditis) können sehr unterschiedlich verlaufen: zum Teil werden sie während eines Krankheitsverlaufes - ähnlich einem grippalen Infekt - nicht weiter auffällig, im Extremfall können sie aber zur schwersten akuten Klappenzerstörung führen. Sie entstehen durch unmittelbare Besiedlung der Klappe mit Bakterien, die aus einem infektiösen Herd ins Blut gelangten. Die Folgen sind neben der schweren infektiösen Erkrankung die Klappendestruktion mit Undichtigkeit sowie die Bildung von "Vegetationen", (Gemisch aus Bakterien und Blutgerinnseln), die durch Verschleppung ("Embolie") zu Gefässverschlüssen führen können, z.B. unter dem Bild eines Schlaganfalls.

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Rheumatische Klappenerkrankungen sieht man durch die in Westeuropa übliche frühzeitige Anwendung von Antibiotika meist bei Patienten aus weniger entwickelten Ländern. Durch einen bakteriellen Infekt ausgelöst, kommt es zu einer Entzündung der Klappensegel, die eine chronische Schrumpfung und Verdickung der Klappen nach sich zieht. Insbesondere die Segel sind verdickt und miteinander verschmolzen, die Sehnenfäden ebenfalls verdickt und geschrumpft. In diesen Fällen ist meist ein Klappenersatz notwendig.
Sekundäre Klappenveränderungen nennt man Veränderungen, die aufgrund anderer Herzerkrankungen auftreten. Häufig sind sie durch eine Dehnung des Klappenringes bei Herzmuskelerkrankungen ("Kardiomyopathie") oder nach einem Herzinfarkt bedingt, z.B. die Undichtigkeit der Mitralklappe bei Vergrösserung der Herzkammer nach Herzinfarkt. Seltene Ursache einer Undichtigkeit der Aortenklappe kann eine Erweiterung der Körperschlagader ("Aneurysma") sein. Im rechten Herzen können Erkrankungen der Lungen oder Mitralklappenfehler über die Erhöhung des Lungenschlagaderdruckes zu einer Undichtigkeit der Tricuspidalklappe führen.

Symptome bei Herzklappenerkrankungen

Eine langanhaltende Funktionseinschränkung einer Herzklappe führt zur Pumpeinschränkung des Herzmuskels: Bei einer Klappeninsuffizienz wird das Herz mit Volumen überlastet, bei einer Stenose durch den hohen Druck, den es überwinden muss. In beiden Fällen verändern sich die Dimensionen der Herzkammern und die Druckverhältnisse im Körper und im Herzen. Insuffiziente oder stenotische Herzklappen führen zu einem Rückstau von Blut in diejenigen Herzhöhle, die vor der betroffenen Herzklappe liegt. Die Art der Beschwerden hängt davon ab, wohin sich das Blut zurückstaut. Herzklappenfehler im Bereich des linken Herzens führen zu einem Blutrückstau in den Lungenkreislauf. Dadurch entsteht eine Überwässerung der Lunge, so dass das Blut nur erschwert den Sauerstoff aus der Atemluft aufnehmen kann. Bei stärkerer Belastung kommt es zu den häufig ersten spürbaren Anzeichen der Kurzatmigkeit und Luftnot. Später treten diese Symptome dann bei immer geringeren Anstrengungen auf, schliesslich bestehen sie schon in Ruhe. Eine Brustenge bei Anstrengungen und Herzstolpern oder Schwindelattacken bis hin zur Bewusstlosigkeit können hinzukommen. Herzklappenfehler auf der rechten Herzseite führen zu einem Rückstau in die Körperperipherie. Schwellungen zunächst an den Beinen, später auch im Bauchbereich sind die Folge. Sehr schwere Klappenfehler des linken Herzens können akut oder nach vielen Jahren auch zu einem Rückstau in das rechte Herz führen, so dass nun neben den Zeichen der Lungenstauung Rechtsherzstauungszeichen hinzukommen. Man spricht dann von einem Versagen des gesamten Herzens (Globalinsuffizienz). Mit Ausnahme der herzinfarktbedingten Klappenfehlfunktionen entwickeln sich Herzklappenschäden meist schleichend. Das Herz ist dabei einer langsam zunehmenden Belastung ausgesetzt, an die es sich bis zu einem gewissen Punkt anpassen kann.

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Diagnostik

Meist äussert der Hausarzt beim Abhören der Herztöne den Verdacht auf eine Herzklappenerkrankung. In der Regel erfolgt als nächste Untersuchung ein Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von aussen (transthorakal). Häufig muss diese Untersuchung um eine weitere Untersuchung, bei der eine Ultraschallsonde in die Speiseröhre eingeführt wird (transösophageales Echo, TEE), ergänzt werden. Dabei kann häufig schon die Diagnose gestellt werden. In der Regel wird danach noch eine Herzkatheteruntersuchung angeschlossen.

Indikationen zur operativen Therapie

Ziel einer Operation ist es, die normale Herzklappenfunktion wiederherzustellen, bevor der Herzmuskel so stark geschädigt ist, dass sich nach der Operation die Herzfunktion nicht mehr normalisieren kann. Eine rechtzeitig durchgeführte Operation kann entscheidend die Lebensqualität und das Überleben verbessern. Spätestens bei eingeschränkter Herzfunktion muss man eine Operation erwägen, denn dann mündet die fortdauernde Überlastung des Herzmuskels in eine bleibende Schädigung des Herzmuskels, die auch durch einen Klappenersatz nicht mehr rückgängig gemacht werden kann.
Die Prognose der Aortenstenose hängt im wesentlichen vom Schweregrad des Klappenfehlers und der Pumpfunktion des linken Herzens ab: so ist eine Klappenöffnungsfläche von weniger als 1 cm2 (< 0,5 cm2/m2 Oberfläche, normal 2-4 cm2) bzw. ein Gradient (Druckunterschied zwischen linker Kammer und Hauptschlagader) von mehr als 50 mmHg ohne operative Korrektur nur mit einem mittleren Überleben von 4 Jahren assoziiert. Eine schlechte Prognose wird vor allem durch das Auftreten von Symptomen wie Luftnot, Angina pectoris oder Ohnmachtszuständen (Synkopen) angezeigt. Liegt bereits eine erhebliche Einschränkung der Herzfunktion vor, kann trotz eines deutlich niedrigeren Gradienten die Notwendigkeit zur operativen Korrektur bestehen.
Die Prognose der chronischen Aortenklappeninsuffizienz ist in der Regel relativ gut. Zeichen einer ungünstigen Entwicklung sind eine Abnahme der Pumpfunktion und die Grössenzunahme des linken Herzens. Der Herzfehler wird bei Zeichen des beginnenden Herzversagens der Operation zugeführt. Bestehen andere Gründe für einen Eingriff am Herzen, z.B. eine Bypassoperation, so wird die Entscheidung zur Operation der Aortenklappe grosszügiger gestellt. Wichtig ist die für den Patienten adäquate Wahl des Behandlungsverfahrens. Hierzu werden nicht nur kardiale Aspekte, sondern auch Alter des Patienten, Gründe, die gegen eine langfristige Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten sprechen und Lebensführung des Patienten in Betracht gezogen.
Bei einer entzündlichen - meist bakteriellen- Erkrankung der Aortenklappe mit ausgeprägter Klappenundichtigkeit oder wenn sich bereits ein Abszess entwickelt hat, ist die medikamentöse Behandlung wenig aussichtsreich. Grosse Bakterienrasen oder bereits stattgehabte Embolien sind Alarmzeichen und weisen auf die akute Lebensgefährdung des Patienten durch Hirnembolien hin.
Die Spontanprognose der Mitralstenose ist im wesentlichen abhängig von der Klappenöffnungsfläche und dem Befinden des Patienten und dem Auftreten einer Druckerhöhung im Lungenkreislauf (pulmonale Hypertonie). Bestehen Symptome schon bei geringer körperlicher Belastung (Klappenöffnungsfläche meist unter 1,5 cm2, Druckgradienten von mehr als 10 mmHg) auf, so leben nach 5-Jahren nur noch 60 % der Betroffenen.. Bei der reinen Mitralstenose und erhaltenem regelmässigem Rhythmus (Sinusrhythmus) kann mit einer Ballondilatation oder der chirurgischen Kommissurotomie bei einem Teil der Fälle eine Verbesserung der Klappenöffnung und des klinischen Zustandes erzielt werden. Hier erscheint ein Eingriff bereits im klinischen Stadium II bis III NYHA, d.h. auch bei beschwerdearmen Patienten und bei einer Klappenöffnungsfläche von weniger als 1,5 cm2 gerechtfertigt.
Die Prognose der Mitralinsuffizienz ist im wesentlichen bestimmt durch Einschränkung der Pumpfunktion des linken Herzens, von den Symptomen kann sie lange Zeit kompensiert bleiben. Bei der Entscheidung zum operativen Vorgehen finden der Schweregrad der Herzinsuffizienz, die Art der Veränderungen an der Mitralklappe und begleitende Aspekte wie z. B. das Vorhandensein von Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern) Berücksichtigung. Noch kontrovers diskutiert wird die Behandlung der mittelschweren bis schweren Mitralinsuffizienz bei Patienten mit guter klinischer Kompensation. Das operative Risiko ist gering und die Klappe kann häufig rekonstruiert werden. Da die Entwicklung einer Herzfunktionsstörung im Laufe der folgenden Jahre absehbar ist, wird die Korrektur in Zentren mit großer Erfahrung mit diesen Eingriffen bereits bei wenig eingeschränkten Patienten empfohlen. Sind die Patienten bereits hoch symptomatisch, d.h. besteht Luftnot bereits in Ruhe oder bei geringster Belastung, so bringt die Operation zwar eine Verbesserung der Prognose mit sich, ist jedoch mit einer deutlich höheren Komplikationsrate und operativen Sterblichkeit verbunden. In die Entscheidungsfindung zur Operation sollten auch Aspekte der Methodenwahl Eingang finden, d. h. Rekonstruktion oder Ersatz mit einer biologischen bzw. mechanischen Prothese, wobei die Rekonstruktion aufgrund der günstigeren Langzeitergebnisse vorzuziehen ist.

Operative Therapie

Erkrankungen der Herzklappen sind häufig nur durch einen operativen Eingriff dauerhaft zu korrigieren. Ziel der Herzklappenoperation ist es, die gestörte Pumpfähigkeit des Herzens wiederherzustellen. Da die natürlichen menschlichen Herzklappen eine einzigartige Lebensdauer und Funktionsweise besitzen, wird, wenn immer möglich, versucht, die erkrankte Herzklappe zu reparieren (Klappenrekonstruktion) und damit dem Patienten mögliche Nachteile einer Herzklappenprothese zu ersparen.
An der Uniklinik Mainz werden jährlich mehrere hundert Patienten aufgrund einer Herzklappenerkrankung operiert. Das Spektrum der Eingriffe beinhaltet verschiedene Techniken der Klappenrekonstruktion und den Herzklappenersatz mit mechanischen, biologischen oder allogenen (d.h. aus menschlichen Spenderherzen gewonnenen) Herzklappenprothesen (Homo- oder Allografts). Der besondere Schwerpunkt liegt auf der rekonstruktiven Chirurgie.
Die Operation wird in Allgemeinnarkose mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt, so dass der Chirurg am stillstehenden Herzen und ungestört von Atembewegungen der Lunge die defekte Klappe reparieren oder entfernen und durch eine neue Klappe ersetzen kann. Da Herzen mit geschädigten Klappen meist jahrelang an die Überlastung angepasst sind, werden Operationen mit Ersatz einer Herzklappe in der Regel auch von älteren und sehr alten Patienten erfreulich gut bewältigt und es geht ihnen nach der Operation deutlich und anhaltend besser als zuvor.

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Geeignet für rekonstruktive Verfahren sind vor allem die Tricuspidal- sowie die Mitralklappe. Limitiert werden die Reparationsmöglichkeiten an Herzklappen allerdings durch ausgeprägte Verkalkungen und schwere Gewebeveränderungen der Klappensegel. Dann kommt lediglich ein Herzklappenersatz in Betracht.
Die Tricuspidalklappe ist sehr häufig bei intakten Segeln lediglich durch eine Ringerweiterung undicht. Durch Einengung des Ringes mit einer Naht oder einem Unterstützungsring kann die Dichtigkeit der Klappe wiederhergestellt werden.
Bei der Mehrheit der Patienten mit einem Aortenklappenfehler muss die erkrankte Klappe allerdings ersetzt werden. Seit den fünfziger Jahren werden funktionsgestörte Herzklappen ersetzt, und nach deutlichen technischen Fortschritten sind solche Operationen heute Routine. Allein in Deutschland wurden 2001 Herzklappen ersetzt. Wir unterscheiden zwei Typen von Klappenprothesen: biologische, unter denen Bioprothesen, menschliche Klappen (Homografts oder Allografts) und pulmonale Autografts (Ross-Operation) subsummiert werden sowie mechanische Klappen.

Welcher Klappentyp für Sie in Frage kommt, hängt von verschiedenen Faktoren ab, die mit Ihnen vor der Operation besprochen werden. Es erfolgt die Auswahl der für Sie günstigsten Klappenprothese unter Berücksichtigung Ihrer medizinischen Daten (Alter, Medikamente, Nebenerkrankungen ...) und Ihrer persönlichen Einstellung und Wünsche.

Die Hauptunterschiede der beiden Klappentypen bestehen darin , dass Bioklappen eine beschränkte Haltbarkeit haben (etwa 10-15 Jahre), jedoch nicht lebenslang mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt werden müssen. Voraussetzung ist allerdings, dass ein regelmässiger Pulsschlag besteht. Für die Patienten bedeutet dies eine bessere Lebensqualität bei allerdings höherer Reoperationsrate. Mechanische Prothesen (Kunstklappen) zeichnen sich durch eine fast unbeschränkte Haltbarkeit aus, nachteilig ist jedoch, dass die Patienten zeitlebens gerinnungshemmende Medikamente einnehmen müssen.

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Bioprothesen sind Herzklappen aus Gewebe von Tieren (Aortenklappen vom Schwein; Klappen aus dem Herzbeutel von Rindern), die zur Stabilisierung des tierischen Gewebes chemisch behandelt sind.

Mit den heute verfügbaren Bioprothesen liegen Erfahrungen für Zeiträume von mehr als 15 Jahre nach der Operation vor.
Dies ist insbesondere bei älteren Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko von Vorteil. Auch bei jungen Frauen mit Kinderwunsch kann eine biologische Prothese von Vorteil sein, allerdings neigen Bioprothesen bei jüngeren Patienten vorzeitigen Verkalkung. Herkömmliche Bioprothesen zeichnen sich durch ein rigides Gerüst aus, in dem die Klappe eingenäht ist. Hierdurch braucht die Prothese bei der Einnaht relativ viel Platz, und die natürliche Beweglichkeit der Klappenöffnung bleibt nicht erhalten.

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Gute Erfahrungen wurden bereits seit längerer Zeit mit dem Einsatz von menschlichen Herzklappen (Homografts) gemacht, die in einer etwas aufwendigeren Operationstechnik ohne Gerüst und Nahtring eingepflanzt werden.

Homografts werden aus Spenderherzen gewonnen und haben alle Vorteile der biologischen Prothesen bei einer etwas längeren Haltbarkeit; etwa 10% der
Homografts müssen innerhalb von 10 Jahren in Aortenposition getauscht werden.
Die Klappenfunktion ist der der natürlichen Klappe identisch, die Verfügbarkeit ist jedoch gering, so dass diese Herzklappen nur für wenige Patienten und in besonderen Situationen Verwendung finden können. Unsere Klinik hat seit vielen Jahren eine eigene Homograftbank. Hier werden die unter strengen Auswahlkriterien gewonnenen Klappen in flüssigem Stickstoff gelagert, so dass die Klappen praktisch unbegrenzt haltbar sind.

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 Eine neuere Entwicklung stellen gerüstlose "stentless" Bioprothesen dar. Diese vom Schwein stammenden Aortenklappenprothesen werden vergleichbar den Homografts direkt ohne Gerüst und Nahtring eingenäht. Vorteilhaft im Vergleich zu herkömmlichen Bioprothesen sind die besseren Durchflusseigenschaften (Hämodynamik) und geringere mechanische Beanspruchung der Segel, weshalb eine verlängerte Haltbarkeit erwartet wird.

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1967 ersetzte Donald Ross die erkrankte Aortenklappe durch die eigene gesunde Pulmonalklappe (Ross-Operation, Pulmonales Autograft). Für die entfernte Pulmonalklappe wird ein Homograft eingesetzt. Die Operationstechnik ist allerdings aufwendig, was das Verfahren für viele Jahre in den Hintergrund gedrängt hat. Die besonderen Vorteile dieser Operationsmethode liegen darin, dass es sich um lebendes, körpereigenes Gewebe handelt. Die ehemalige Lungenschlagaderklappe kann bei Kindern und Jugendlichen mitwachsen und das Verfahren ist daher der Eingriff der Wahl zum Ersatz der Aortenklappe bei Kindern und jungen Erwachsenen. Allerdings werden auch bei diesen Patienten Reoperationen wegen Verengungen des Homografts oder Undichtigkeiten der Aortenklappe notwendig.

Die Limitationen biologischer Klappenimplantate sind der Stimulus für eine intensive Forschung auf diesem Gebiet.

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Künstliche (mechanische) Herzklappenprothesen, die überwiegend als "Zwei-Flügel-Klappen" zum Einsatz kommen, zeichnen sich durch ein günstiges Strömungsverhalten sowie eine hervorragende Haltbarkeit bei guter Körperverträglichkeit aus.

Um die Bildung von Blutgerinnseln an der Klappe zu verhindern müssen jedoch die Patienten regelmässig und zeitlebens ein gerinnungshemmendes Medikament (Antikoagulantien, z.B. Marcumar) einnehmen. Daraus resultiert eine erhöhte Blutungsneigung. Die Einnahme muss durch regelmässige Gerinnungskontrollen durch den Hausarzt oder den Patienten selbst überwacht werden und die Medikamentendosis angepasst werden. Für viele Patienten bietet sich heute das Erlernen der Quickwert-Selbstbestimmung an, wodurch eine grössere Unabhängigkeit und Flexibilität möglich ist.

Welche Klappe bzw. welches Verfahren bei welchem Patienten angewandt wird, muss nach sorgfältiger Abwägung aller Aspekte gemeinsam vom Operateur einvernehmlich mit dem Patienten entschieden werden. Wertet man nur jene Komplikationen, die zu einem bleibenden Schaden oder gar zum Tod führen, so gibt es bei Implantation ab dem 55. Lebensjahr zwischen beiden Gruppen keinen nennenswerten Unterschied mehr, mit zunehmendem Alter erhöhen sich die Vorteile der biologischen Klappen.
Nicht nur die Bypasschirurgie, sondern auch ein Herzklappenersatz ist über kleinere Schnitte möglich. Jedoch kann bei diesen Eingriffen nicht auf die Herz-Lungen-Maschine verzichtet werden, so dass es sich hierbei ausschliesslich um den kosmetischen Aspekt handelt.

Ergebnisse

Das Sterblichkeitsrisiko für den elektiven Ersatz der Aortenklappe liegt in der Grössenordnung von 3 bis 5 % und erhöht sich geringfügig beim Ersatz der Aortenwurzel mit einer gerüstfreien Prothese oder einem Autograft. Beim älteren Patienten ist mit einer Sterblichkeit von 8 bis 10 % zu rechnen; auch hier sind postoperativ Lebenserwartung und Lebensqualität erheblich gebessert. Das Operations-Risiko der Rekonstruktion ist trotz bislang geringer Erfahrung eher geringer als das des Klappenersatzes in Analogie zur Mitralchirurgie. Typische Komplikationen des Klappenersatzes sind AV-Block und paravalvuläres Leck, besonders bei Vorliegen einer Endokarditis mit paravalvulärem Abszess oder besonders schweren, in den Kammermuskel übergehenden Verkalkungen. Das Risiko der bakteriellen Infektion der Prothese ist bei allen biologischen und mechanischen Herzklappen vorhanden und in den ersten drei postoperativen Monaten relativ erhöht. Es verbleibt lebenslang und unterstreicht die Notwendigkeit einer konsequenten Endokarditisprophylaxe.
Entscheidend für die individuelle Verfahrensweise sind Langzeitfunktion, Thrombembolie und Blutungskomplikationen. Der Klappenersatz mit einer mechanischen Prothese weist heute kein Risiko einer strukturellen Degeneration der Prothese auf. Reoperationen können erforderlich sein bei paravalvulärem Leck, Endokarditis oder Klappenthrombose.

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Es verbleibt lebenslang das Risiko thrombembolischer Komplikationen, für deren Prophylaxe eine lebenslange Antikoagulation erforderlich ist. Diese wiederum bringen das Risiko von Blutungskomplikationen mit sich. Nach aktuellen Daten liegt das Optimum der Antikoagulation mit Cumarin-Derivaten (z.B. Marcumar) bei einer INR von 2,5 bis 3. Unter diesen Bedingungen muss mit Thrombembolien in einer Häufigkeit von etwa 1 bis 2 % pro Patientenjahr gerechnet werden.

Die Inzidenz von Blutungskomplikationen liegt bei 1,5 bis 3 % pro Patientenjahr, von denen 0,5 bis 1% pro Patientenjahr als schwerwiegend zu bezeichnen sind.

Das Thrombembolierisiko auf Gerüst aufgezogener Bioprothesen liegt auch ohne Antikoagulation unter dem der mechanischen Prothesen unter Antikoagulation. Eine Gerinnungshemmung wird für die Träger biologischer Prothesen nur für die ersten 6 bis 12 postoperativen Wochen empfohlen. Im langfristigen Verlauf ist für die Bioprothese keine Antikoagulation erforderlich; falls nicht andere Faktoren (z. B. Vorhofflimmern) dies notwendig machen. Entscheidender negativer Aspekt der Bioprothesen ist die strukturelle Degeneration, die altersabhängig auftritt und zur schweren Funktionsstörung mit Notwendigkeit einer Reoperation führen kann.
Für die Beurteilung der Lebens- bzw. Funktionsdauer der Bioprothesen können unterschiedliche Masszahlen angegeben werden. Eine 80 %ige Freiheit von Reoperation bei Einsatz einer konventionellen Bioprothese ist beim dreissigjährigen Patienten nach 7 Jahren, bei einem fünfzigjährigen Patienten nach 9 Jahren und beim siebzigjährigen Patienten bei 13 bis 14 Jahren zu erwarten. Die gerüstfreien Bioprothesen zeichnen sich aus durch eine höhere Öffnungsfläche und einen niedrigeren Gradienten in Ruhe wie unter Belastung. Bislang noch ungeklärt ist, ob dieses Design mit einer verbesserten Langzeitfunktion der Prothesen verbunden sein wird. Der Klappenersatz mit pulmonalem Autograft weist in Bezug auf thrombembolische Ereignisse die günstigste Situation auf; eine Antikoagulation ist nicht erforderlich. Die Freiheit von Reoperation liegt bei diesem komplexeren Eingriff bei 95 % nach 5 Jahren, 85 % nach 10 Jahren und 70 bis 75 % nach 20 Jahren. Für den jungen Patienten bietet sich mit diesem Eingriff somit die wahrscheinlich günstigste Langzeitperspektive ohne thrombembolische Risiken und Blutungskomplikationen.

Das Sterblichkeitsrisiko des Mitralklappenersatzes liegt bei 3 bis 5 %, sofern nicht erschwerende Begleiterkrankungen oder fortgeschrittenes klinisches Stadium als Risikofaktoren bestehen. Die Funktionsdauer der mechanischen Prothese ist in Mitralposition praktisch unbegrenzt, sie bringt jedoch das Risiko von Thrombembolie und Notwendigkeit der Antikoagulation mit den zugehörigen Risiken in einem noch ausgeprägteren Masse mit sich als bei der Aortenklappe. Die Antikoagulation wird mit einem INR-Zielbereich von 2,5 bis 3,5 empfohlen. Die zu erwartenden thrombembolischen Komplikationen und Blutungsprobleme sind gegenüber denen beim Aortenklappenersatz erhöht. Das Risiko von Thrombembolie ist bei der biologischen Prothese in Mitralposition gering; dennoch wird aufgrund der früh postoperativ erhöhten Komplikationsrate die Antikoagulation für 3 Monate dringend empfohlen. Im langfristigen Verlauf zeichnet sich die Bioprothese - offensichtlich durch die höhere mechanische Beanspruchung - in Mitralposition durch eine gegenüber der Aortenposition verringerte Laufzeit aus. Die 80 %ige Freiheit von Reoperation liegt beim Dreissigjährigen bei 5 bis 6 Jahren, beim Fünfzigjährigen bei 7 bis 8 Jahren, beim Siebzigjährigen bei 9 bis 10 Jahren.,
Das operative Risiko der Klappenrekonstruktion ist mit 1 bis 2 % für den stabilen Patienten deutlich geringer. Das Auftreten thrombembolischer Komplikationen ist im wesentlichen abhängig vom vorliegenden Rhythmus. Eine Antikoagulation ist nur bei persistierendem Vorhofflimmern erforderlich. In wenigen Fällen kann bereits innerhalb der ersten 5 Jahre eine Reoperation aufgrund erneut auftretender Insuffizienz erforderlich werden. Eine 80 %ige Freiheit von Reoperation liegt bei der Rekonstruktion in der Grössenordnung von 12 bis 13 Jahren und somit günstiger als bei jeglicher Bioprothese. Zusätzlich vermeidet die Rekonstruktion das Risiko der Prothesenendokarditis. Bei Korrektur eines Prolaps im anterioren Segel ist mit einer gering erhöhten Rezidivrate eine Insuffizienz zu rechnen.
Die Operationsletalität beim Trikuspidalklappenersatz liegt höher als bei Mitral- oder Aortenklappeneingriffen und ist wesentlich abhängig vom Ausmass einer begleitenden Funktionseinschränkung anderer Organe, vor allem der Leber. Neben den möglichen Komplikationen der Herzchirurgie ist im Zusammenhang mit einem Trikuspidalklappenersatz besonders mit der Entstehung eines AV-Blocks als Folge der intraoperativen Schädigung des Reizleitungssystems zu rechnen. Die Probleme der Antikoagulation bestehen wie bei dem Ersatz der Klappen des linken Herzens.

Leben nach der Herzklappenoperation

Nach einer gewissen Erholungsphase nach der Operation besteht in der Regel eine gute Lebensqualität ohne Einschränkungen. Für die meisten Patienten nach einer Herzklappenoperation ist heute ein normales Leben ohne Einschränkungen mit normaler Lebenserwartung möglich geworden. Zu bedenken ist aber, dass sich die Begleitveränderungen am Herzen, die über Jahre bis Jahrzehnte entstanden ist, sich nicht sofort nach der Operation zurückbilden. Die Erholung des Herzmuskels braucht bis zu einem Jahr. Zum Schutz vor Protheseninfektionen sollte vor chirurgischen und zahnärztlichen Eingriffen sowie endoskopischen Untersuchungen immer eine Therapie mit Antibiotika durchgeführt werden (Endokarditisprophylaxe). Bei Eingriffen mit dem Risiko einer strukturellen Degeneration ist eine echokardiographische Kontrolle sinnvoll, um einen eventuell erforderlichen Re-Eingriff unter günstigen klinischen und hämodynamischen Bedingungen und somit mit niedrigem Sterblichkeitsrisiko durchführen zu können. Um eine Gerinnselbildung an der neuen Herzklappe zu verhindern müssen, je nach Klappentyp für einige Monate oder lebenslang, gerinnungshemmenden Medikamente eingenommen werden. Durch eine exakte Kontrolle der Blutgerinnung, die auch von Patienten selbst erlernt werden kann (Quick-Selbstkontrolle), wird das Risiko von Blutungen sehr gering gehalten.