Forschungsstelle für Pädiatrische Epidemiologie mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ)

ESPED-Geschäftsstelle Frau Susanne Blomenkamp Abteilung für Pädiatrische Epidemiologie Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik Universitätsmedizin Mainz Langenbeckstr. 1 55131 Mainz	Rücksendung an nebenstehende Adresse erbeten, falls Online-Beantwortung nicht möglich!

Erhebung Titel

Falldefinition:

Um eine Anonymisierung zu gewährleisten, tragen Sie bitte im gesamten Fragebogen keine Komplett-
Datumsangaben ((tt.mm.jjjj) ein, bitte auch keine personenidentifizierenden Daten wie z.B. Namen – vielen Dank!

Meldemonat: (mm/jjjj) ____|______

Klinik/Klinikstempel: __________________________________________________________________________

Zur Überprüfung von Doppelmeldungen:

nicht überwiesen / nicht übernommen

übernommen aus anderer Klinik

in andere Klinik verlegt	Falls übernommen oder verlegt, PLZ der Klinik: ___|___|___|X|X|

(Bitte die ersten drei Ziffern angeben)

Erhebung Titel

- Klinik-Fragebogen -

A Basisdaten (werden immer erhoben)

1. Geburtsdatum (mm.jjjj): I____I________I	Bitte Monat und Jahr angeben

2. Geschlecht: □ männlich □ weiblich □ divers

3. Aufnahmedatum (mm.jjjj): I____I________I

4. PLZ Wohnort: _______XX Bitte die ersten drei Ziffern angeben

B Symptome

1. Frage

2. Frage

3. Frage etc.

C Diagnose

1. Frage

2. Frage etc.

D Therapie

11.	Frage etc

E Entlassung

12. Frage

□ Nach Hause entlassen □ Rückverlegung in andere Klinik □ Verstorben

Todesursache? _____________________________________________

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!