UIT-Anmeldeformular

Urologisches Interdisziplinäres Tumorboard

Eckdaten

Ort: Geb. 604, EG, Seminarraum Urologie

Zeit: donnerstags, 14:30 Uhr (Anmeldeschluss mittwochs, 12:00 Uhr)

Datum des Tumorboards*

Patientendaten

Die Patienteneinwilligung ist erforderlich!

Das Patientenrechtegesetz fordert, dass Patienten vorab über die Vorstellung in Tumorboards aufgeklärt werden und schriftlich in die Vorstellung einwilligen. Bitte holen Sie daher von Patienten, die Sie in unseren Tumorboards vorstellen möchten, die schriftliche Einwilligungserklärung ein. Wurde die Einwilligung einmal unterschrieben, gilt sie bis auf Widerruf auch für mehrmalige Vorstellungen in unseren Tumorboards.

» deutsche Einwilligungserklärung zur Tumorboard-Vorstellung (Pdf , 89,2 KB) (89 KB)
» englische Einwilligungserklärung zur Tumorboard-Vorstellung (Pdf , 98,3 KB) (98 KB)

Einwilligung liegt vor*

Der Patient/ die Patientin hat der Vorstellung im Tumorboard schriftlich zugestimmt.

Name, Vorname*

Geburtsdatum*

Vorstellung im Tumorboard durch

Name d. Arztes*

E-Mail-Adresse*

Klinik*

Klinik-Anschrift

Tel.*

Fax

Zuständige Abteilung / Klinik*

Medizinische Angaben zum Patienten

ECOG

Anamnese*

Diagnose*

Bisherige Diagnostik*

Histologie*

Fragestellung*

Bemerkung

Bild- und Befunddemonstration

Bild-/Befunddemonstration ist gewünscht

Zu demonstrierende Bilder/Befunde

Externe Bilder

sind eingelesen

werden auf Server hinterlegt

werden per DICOM elektronisch übermittelt

werden gesendet / gebracht

Wenn Sie die Demonstration von externen Bildern in unseren Tumorboards wünschen, senden Sie bitte das Formular zum Einlesen externer Bilder vollständig ausgefüllt zusammen mit der Bild-CD an unten stehende Anschrift.
» Formular zum Einlesen externer Bilder (Pdf , 138,2 KB)  (138 KB)

     Universitätsmedizin Mainz
     Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie
     Elke Tafel-Stein
     Gebäude 604, EG
     Langenbeckstr. 1
     55131 Mainz

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