UIT-Anmeldeformular

Urologisches Interdisziplinäres Tumorboard

Eckdaten

Ort: Geb. 604, EG, Seminarraum Urologie

Zeit: donnerstags, 14:30 Uhr (Anmeldeschluss mittwochs, 12:00 Uhr)

Datum des Tumorboards*

Patientendaten

Die Patienteneinwilligung ist erforderlich!

Das Patientenrechtegesetz fordert, dass Patienten vorab über die Vorstellung in Tumorboards aufgeklärt werden und schriftlich in die Vorstellung einwilligen. Bitte holen Sie daher von Patienten, die Sie in unseren Tumorboards vorstellen möchten, die schriftliche Einwilligungserklärung ein. Wurde die Einwilligung einmal unterschrieben, gilt sie bis auf Widerruf auch für mehrmalige Vorstellungen in unseren Tumorboards.

» deutsche Einwilligungserklärung zur Tumorboard-Vorstellung (Pdf , 89,2 KB) (89 KB)
» englische Einwilligungserklärung zur Tumorboard-Vorstellung (Pdf , 98,3 KB) (98 KB)

Einverständnis eingeholt*

Der Patient/die Patientin wurde über die Vorstellung seines/ihres Falles im Tumorboard des UCT Mainz informiert und hat hierzu sein/ihr Einverständnis abgegeben.

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Anschrift*

Vorstellung im Tumorboard durch

Name d. Arztes*

E-Mail-Adresse*

Klinik / Praxis*

Anschrift

Tel.*

Fax*

Zuständige Abteilung / Klinik*

Medizinische Angaben zum Patienten

Diagnose*

Datum der Erstdiagnose*

Stadium bei ED*

cTNM bei ED*

TNM aktuell

ECOG

Familienanamnese*

Aktuelle Situation*

Histologie*

Therapie und Verlauf*

Relevante Nebendiagnosen*

Fragestellung*

Bemerkung

Molekulardiagnostik

HER-2

BRAF

MSI

BRCA

true sight gene panel

PD-L1 Expression

Radiologie

Bild-/ Befunddemonstration*

KEINE Bild-/ Befunddemonstration erforderlich.

Bitte Demonstration des aktuellen Status.

Bitte Demonstration des Verlaufs.

Folgende Bilder sollen gezeigt werden:

Fragestellung an die Radiologie

Externe Bilder

sind eingelesen

werden elektronisch übermittelt

werden per Post gesendet

Wenn Sie die Demonstration von externen Bildern in unseren Tumorboards wünschen, senden Sie bitte das Formular zum Einlesen externer Bilder vollständig ausgefüllt zusammen mit der Bild-CD an unten stehende Anschrift.
» Formular zum Einlesen externer Bilder (Pdf , 138,2 KB)  (138 KB)

     Universitätsmedizin Mainz
     Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie
     Elke Tafel-Stein
     Gebäude 604, EG
     Langenbeckstr. 1
     55131 Mainz

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