Behandlung Bisphosphonat Assoziierter Kiefernekrosen

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

die Bisphosphonat assoziierte Osteonekrose der Kiefer (BP-ONJ) ist eine unerwünschte Wirkung von Bisphosphonaten in der Therapie von Osteoporosepatienten oder Patienten mit bösartigen Erkrankungen und knöchernen Metastasen. Patienten mit dieser Erkrankung werden in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Johannes Gutenberg-Universität inzwischen seit vielen Jahren mitbetreut und behandelt.

Es handelt sich bei der BP-ONJ um eine schwer behandelbare Erkrankung, die für den Patienten stark beeinträchtigend werden kann. Sie ist gekennzeichnet durch Infektionen und starke Schmerzen, die meist im Zusammenhang zu vorherigen dental-chirurgischen Eingriffen, wie Zahnentfernungen steht.

Durch Studien ist belegt, dass Patienten mit fortgeschrittenen bösartigen Erkrankungen, wie dem Prostatakarzinom oder dem multiplen Myelom, und Bisphosphonattherapie, in bis zu etwa 20% eine BP-ONJ entwickeln können.

Nicht zuletzt durch wissenschaftliche Kooperationen hat sich in der Johannes Gutenberg-Universität ein enges Netzwerk der beteiligten Disziplinen in der Behandlung von Patienten mit dieser Erkrankung gebildet.

Beteiligte Kliniken und Institute sind neben der Zahn-, Mund- und Kieferklinik mit der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie und der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie die Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde, die Urologische Klinik und Poliklinik, die I. und III. medizinische Klinik mit den Bereichen Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen (I. med. Klinik) und Hämatologie, Onkologie und Pneumologie (III. med. Klinik), die Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie und die Orthopädische Klinik und Poliklinik.

Mit eingebunden sind des Weiteren das Institut für klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin, das Institut für Pathologie und das Institut für Angewandte Struktur und Mikroanalytik.

Erzielt werden soll die optimale Behandlung von Patienten und in Zusammenarbeit mit den Kooperationspartnern innerhalb und außerhalb der Johannes Gutenberg-Universität die wissenschaftliche Erforschung dieses Krankheitsbildes. Neben Fragen nach der Inzidenz und Pathogenese soll die Frage nach Therapieoptionen und der Prophylaxe geklärt werden. Aus diesen Gründen brauchen wir Ihre Unterstützung.

Patienten unter Bisphosphonattherapie

Patienten, die Bisphosphonate verschrieben bekommen, sind Patienten mit Osteoporose, Morbus Paget, fibröser Dysplasie oder malignen Erkrankungen, wie z.B. Brustkrebs, Prostatskarzinom, Nierenzellkarzinom, Lungenkarzinom oder multiplem Myelom.

Patienten mit bösartigen Erkrankungen haben in der Regel knöcherne Metastasen, es gibt aber auch Therapieansätze bei denen Patienten Bisphosphonate bereits vor einem solchen Ereignis verabreicht bekommen.

Erreicht wird durch die Bisphosphonattherapie eine Minderung so genannter skelettaler Komplikationen, wie Knochenbrüche z.B. der Wirbelsäule, so dass Strahlentherapien und notwendige stabilisierende Operationen weniger häufig durchgeführt werden müssen. Es kommt zur Minderung hyperkalzämischer Episoden und einer Schmerzreduktion, was eine deutliche Steigerung der Lebensqualität für den Patienten bedeutet.

Bisphosphonat assoziierte Osteonekrose

2003 wurde die Bisphosphonat assoziierten Osteonekrose der Kiefer als neues Krankheitsbild erstmalig beschrieben und tritt seither in zunehmender Häufigkeit auf. Aus an der Johannes Gutenberg-Universität in Mainz durchgeführten Studien ist deutlich geworden, dass bei bösartigen Erkrankungen bis etwa 20% der Patienten mit Bisphosphosphonattherapie eine BP-ONJ entwickeln können. Bei Patienten, die im Rahmen einer Osteoporoseerkrankung Bisphosphonate erhalten, ist dieses Krankheitsbild äußerst selten.

Das klinische Bild der BP-ONJ ist ganz unterschiedlich:

-         kleine Fisteln in der Mundhöhle,

-         freiliegender, nekrotischer Knochen ohne Anzeichen einer Infektion,

-         freiliegender, nekrotischer Knochen mit Infektionszeichen wie Schmerzen, Rötung und evtl. Eiter und

-         freiliegender, nekrotischer Knochen verbunden mit Schmerzen, pathologischen Frakturen, extraoralen Fisteln und/ oder ausgedehnten Osteolysen.

Risikofaktoren, die mit einer Häufung in der Entstehung einer BP-ONJ in Verbindung gebracht werden sind:

-         Chemotherapie,

-         Corticoidtherapie,

-         Strahlentherapie der Kopf-Hals-Region,

-         Alkohol- und Nikotinabusus und

-         Diabetes mellitus.

und im Mund- und Kieferbereich:

-         mangelnde Mundhygiene,

-         zahnärztlich-chirurgische Eingriffe: Zahnentfernungen, Implantationen oder z.B. Wurzelspitzenresektionen,

-         das Tragen von Prothesen mit der Gefahr der Entstehung von Druckstellen und

-         lokale Infektionen wie z.B. Parodontitiden.

Zur Prophylaxe wird empfohlen Patienten bereits vor Bisphosphonattherapie einem sich mit dem Krankheitsbild der BP-ONJ auskennenden Zahnarzt, Oralchirurgen oder Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen vorzustellen. Patienten unter Bisphosphonattherapie sollten sich 2 x jährlich einem Zahnarzt aus Präventionsgründen und Früherkennung vorstellen. Manifeste Nekrosen sollten ebenfalls durch auf dem Krankheitsgebiet bewanderten Zahnärzten, Oralchirurgen oder Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen durchgeführt werden. Bei ausgedehnten Befunden sollte dies durch eine Einrichtung mit der Möglichkeit zur Behandlung unter stationären Betreuung durchgeführt werden.

In der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Johannes Gutenberg-Universität Mainz wird die Therapie dem Gesundheitsstatus des Patienten und dessen Bedürfnissen auch in Zusammenarbeit mit den die Bisphosphonate verabreichenden Ärzten angepasst. Das Spektrum reicht abhängig vom Befund von einfachen hygienischen Maßnahmen bis zu Operationen unter stationären Bedingungen.

Bisphosphonate

Bisphosphonate werden eingeteilt in hochpotente stickstoffhaltige und niederpotente stickstoffarme Bisphosphonate.

Bisphosphonat assoziierte Osteonekrose

2003 wurde die Bisphosphonat assoziierten Osteonekrose der Kiefer als neues Krankheitsbild erstmalig beschrieben und tritt seither in zunehmender Häufigkeit auf. Aus an der Johannes Gutenberg-Universität in Mainz durchgeführten Studien ist deutlich geworden, dass bei bösartigen Erkrankungen bis etwa 20% der Patienten mit Bisphosphosphonattherapie eine BP-ONJ entwickeln können. Bei Patienten, die im Rahmen einer Osteoporoseerkrankung Bisphosphonate erhalten, ist dieses Krankheitsbild äußerst selten.

Das klinische Bild der BP-ONJ ist ganz unterschiedlich:

-         kleine Fisteln in der Mundhöhle,

-         freiliegender, nekrotischer Knochen ohne Anzeichen einer Infektion,

-         freiliegender, nekrotischer Knochen mit Infektionszeichen wie Schmerzen, Rötung und evtl. Eiter und

-         freiliegender, nekrotischer Knochen verbunden mit Schmerzen, pathologischen Frakturen, extraoralen Fisteln und/ oder ausgedehnten Osteolysen.

Risikofaktoren, die mit einer Häufung in der Entstehung einer BP-ONJ in Verbindung gebracht werden sind:

-         Chemotherapie,

-         Corticoidtherapie,

-         Strahlentherapie der Kopf-Hals-Region,

-         Alkohol- und Nikotinabusus und

-         Diabetes mellitus.

und im Mund- und Kieferbereich:

-         mangelnde Mundhygiene,

-         zahnärztlich-chirurgische Eingriffe: Zahnentfernungen, Implantationen oder z.B. Wurzelspitzenresektionen,

-         das Tragen von Prothesen mit der Gefahr der Entstehung von Druckstellen und

-         lokale Infektionen wie z.B. Parodontitiden.

Zur Prophylaxe wird empfohlen Patienten bereits vor Bisphosphonattherapie einem sich mit dem Krankheitsbild der BP-ONJ auskennenden Zahnarzt, Oralchirurgen oder Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen vorzustellen. Patienten unter Bisphosphonattherapie sollten sich 2 x jährlich einem Zahnarzt aus Präventionsgründen und Früherkennung vorstellen. Manifeste Nekrosen sollten ebenfalls durch auf dem Krankheitsgebiet bewanderten Zahnärzten, Oralchirurgen oder Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen durchgeführt werden. Bei ausgedehnten Befunden sollte dies durch eine Einrichtung mit der Möglichkeit zur Behandlung unter stationären Betreuung durchgeführt werden.

In der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Johannes Gutenberg-Universität Mainz wird die Therapie dem Gesundheitsstatus des Patienten und dessen Bedürfnissen auch in Zusammenarbeit mit den die Bisphosphonate verabreichenden Ärzten angepasst. Das Spektrum reicht abhängig vom Befund von einfachen hygienischen Maßnahmen bis zu Operationen unter stationären Bedingungen.

Auswahl bisher veröffentlichter Publikationen von Mitarbeitern des Schwerpunktzentrums Mainz und dessen bisherigen Kooperationspartnern zu diesem Thema:

1.             Diel IJ, Fogelman I, Al-Nawas B, Hoffmeister B, Migliorati C, Gligorov J, Vaananen K, Pylkkanen L, Pecherstorfer M and Aapro MS. Pathophysiology, risk factors and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: Is there a diverse relationship of amino- and non-aminobisphosphonates? Crit Rev Oncol Hematol 2007;64: 198-207.

2.             Grötz KA and Al-Nawas B. „Persisting alveolar sockets“ – a radiologic symptom of Bisphosphonat associated osteonecrosisnecrosis of the jaw (BP-ONJ)? J Oral Maxillofac Surg 2006;submitted.

3.             Grötz KA and Diel IJ. Osteonekrose des Kiefers unter Bisphosphonat Langzeittherapie. Im Focus Onkologie 2005;8: 52-5.

4.             Grötz KA and Kreusch T. Zahnärztliche Betreuung von Patienten unter/nach Bisphosphonat-Medikation. DZZ 2006;60: 10.

5.             Grötz KA, Walter C and Al-Nawas B. Bedeutung einer Bisphosphonatmedikation für die Implantologie. Implantologie 2007;15: 169-77.

6.             Grötz KA, Walter C and Al-Nawas B. Implantate bei Patienten mit Chemotherapie oder Bisphosphonat-Medikation. ZMK 2007;23: 722-31.

7.             Grötz KA, Walter C, Kuttner C and Al-Nawas B. [Relevance of bisphosphonate long-term therapy in radiation therapy of endosteal jaw metastases.]. Strahlenther Onkol 2007;183: 190-4.

8.             Hansen T, Kirkpatrick CJ, Walter C and Kunkel M. Increased numbers of osteoclasts expressing cysteine proteinase cathepsin K in patients with infected osteoradionecrosis and bisphosphonate-associated osteonecrosis-a paradoxical observation? Virchows Arch 2006.

9.             Hansen T, Kunkel M, Springer E, Walter C, Weber A, Siegel E and Kirkpatrick CJ. Actinomycosis of the jaws-histopathological study of 45 patients shows significant involvement in bisphosphonate-associated osteonecrosis and infected osteoradionecrosis. Virchows Arch 2007.

10.          Hansen T, Kunkel M, Weber A and Kirkpatrick CJ. Osteonecrosis of the jaws in patients treated with bisphosphonates - histomorphologic analysis in comparison with infected osteoradionecrosis. J Oral Pathol Med 2006;35: 155-60.

11.          Kwon YD, Yoon BW and Walter C. Bisphosphonate, is it an emerging risk factor in oral surgery? The Journal of the Korean academy of maxillofacial plastic and reconstructive surgery 2007;29: 456-62

12.          Piesold JU, Al-Nawas B and Grotz KA. [Osteonecrosis of the jaws by long term therapy with bisphosphonates]. Mund Kiefer Gesichtschir 2006;10: 287-300.

13.          Walter C, Al-Nawas B and Grötz KA. Diagnose, Prävention und Behandlung von Bisphosphonat assoziierten Knochennekrosen im Bereich der Kiefer. Z Zahnärztl Impl 2006;22: 2-5.

14.          Walter C, Al-Nawas B, Grötz KA, Kunkel M and Wagner W. Osteonecrosis of the jaws following treatment with bisphosphonates - own study. Czas. Stomatol. 2007;6: 398-404.

15.          Walter C, Al-Nawas B, Grotz KA, Thomas C, Thuroff JW, Zinser V, Gamm H, Beck J and Wagner W. Prevalence and Risk Factors of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw in Prostate Cancer Patients with Advanced Disease Treated with Zoledronate. Eur Urol 2008.

16.          Walter C, Grotz KA, Kunkel M and Al-Nawas B. Prevalence of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw within the field of osteonecrosis. Support Care Cancer 2007;15: 197-202.

17.          Walter C and Kunkel M. Bisphosphonat assoziierte Osteonekrosen - Teilverlust des Unterkiefers durch Bisphosphonat assoziierte Knochennekrose nach Entfernung eines unteren Weisheitszahnes. Zahnärzteblatt Rheinland-Pfalz 2007;3: 14 -7