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Septum-, Ventrikel- und Papillarmuskelruptur
Inhaltsverzeichnis:
Infarkt-VSD
Der Infarkt-VSD (ischämische Septumruptur) ist eine seltene Komplikation des akuten Herzinfarktes, die in 1 bis 2 % der Fälle, meist 2-6 Tage nach dem akuten Ereignis, auftritt. Die Komplikation kann sich aber auch zu jedem Zeitpunkt innerhalb der ersten beiden Wochen nach dem Infarkt entwickeln. In etwa 60% der Fälle tritt er in Verbindung mit einem Vorderwandinfarkt unter Beteiligung des Septums, der gemeinsamen Herzmuskelwand von rechter und linker Hauptkammer auf. Der Infarkt-VSD ist typischerweise Folge eines kompletten Verschlusses einer Koronararterie bei gering ausgebildetem Umgehungskreislauf. Eine seltene Komplikation ist die gleichzeitige Infarzierung eines Papillarmuskels, die zu einer akuten Undichtigkeit der Mitralklappe führen kann. Die Septumruptur führt zu einem akut auftretendem Kurzschluß (Shunt) zwischen der linken und rechten Herzkammer mit einem Pumpversagen insbesondere des rechten Herzens (kardiogener Schock), Anstieg des Druckes im Lungenkreislauf (pulmonale Hypertonie) und Flüssigkeitseinlagerungen. Die Initialbehandlung besteht aus der Stabilisierung mit kreislaufwirksamen Medikamenten (Katecholaminen) und Sauerstoffgabe und im Rahmen einer raschen intensivmedizinischen Behandlung (Intubation, Katecholamine, evtl. intraaortale Ballonpumpe).
Prognose
Die Prognose ohne Operation ist schlecht mit einer Sterblichkeit von 25% innerhalb der ersten 24 Stunden, 50% innerhalb der ersten Woche. Nach zwei Wochen leben nur noch 20 % der Patienten ohne chirurgische Therapie.
Diagnostik
Die Echokardiographie kann den Septumdefekt und die Pumpfunktion der Kammern gut beurteilen. Allerdings ist die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung notwendig, um das Ausmass der koronaren Herzerkrankung und operationsrelevante Befunde darzustellen.
Indikation zur operativen Therapie
Wie dargestellt ist der Spontanverlauf ungünstig, so dass unbedingt, wenn die Gesamtsituation des Patienten eine Operation zulässt, diese durchgeführt werden sollte.
Operation
Die Herzkammer wird durch den Infarkt eröffnet und die Verbindung zwischen den beiden Kammern mit einem Kunststoff (Dacron)-Flicken oder einem Flicken aus Herzbeutel von innen überdeckt und anschliessend die Ventrikelmuskulatur wieder verschlossen. Je nach den Veränderungen an den Herzkranzgefässen kann zusätzlich die Anlage eines oder mehrerer Bypässe notwendig sein. Ist der Papillarmuskel mit infarziert und die Mitralklappe dadurch höhergradig undicht, so ist in der Regel dann auch der Ersatz der Mitralklappe notwendig.
Ergebnisse
Die Sterblichkeit ist mit 20 bis 80% sehr hoch und wird entscheidend dadurch bestimmt, in welchem Zustand der Patient den Operationssaal erreicht. Ein Pumpversagen des Herzens bei ausgedehntem Infarkt ist die häufigste Todesursache und ist meist bei den Patienten zu erwarten, die eine schlechte Funktion des nicht infarzierten Ventrikels aufweisen oder in einer schon länger sich abzeichnenden Schockphase operiert wurden.
Ischämische Ventrikelruptur
Ähnlich wie die Ruptur des Ventrikelseptums kann in der Folge eines akuten Myokardinfarktes auch eine Ruptur des freien Kammerwand auftreten. Während beim Ventrikelseptumdefekt ein Infarkt der gemeinsamen Wand zwischen rechter und linker Kammer vorliegt, liegt bei der Ruptur der freien Ventrikelwand in der Regel ein Vorderwand- oder Seitenwand-Infarkt vor. Das Intervall zum akuten Myokardinfarkt ist ähnlich. Die Beschwerden beruhen auf einer Einblutung in den Herzbeutel mit mehr oder weniger schneller Ausbildung
eines Herzbeutelergusses (Perikarderguss) mit den Zeichen einer Perikardtamponade.
Prognose
Unbehandelt führt das Krankheitsbild in der Regel zum Tode. Liegen bei einem Patienten bereits Verwachsungen des Herzens mit dem Herzbeutel vor, so kann dies die tödliche Perikardtamponade verhindern. Es kommt dann nach Abheilen des akuten Ereignisses zur Ausbildung einer Herzwandaussackung.
Indikationsstellung
Jede Ventrikelruptur sollte unmittelbar nach Diagnosestellung chirurgisch versorgt werden, wobei häufig aufgrund des schnellen Verlaufs der Patient vor Erreichen des Ops verstirbt.
Operation
Ziel der Operation ist es, den rupturierten Wandbereich an der extrakorporalen Zirkulation und im kardioplegischen Herzstillstand mit einem Kunststoffflicken zu überdecken. Vereinzelt kann die Perforation auch durch Übernähung versorgt werden.
Ergebnisse
Ähnlich der ischämischen Septumruptur ist das Sterblichkeitsrisiko hoch und im wesentlichen abhängig von der Ausdehnung des Infarktareals und bereits eingetretener Organschädigungen durch den Schockzustand.
Papillarmuskelruptur
Auch diese Komplikation des akuten Myokardinfarktes wird typischerweise zwischen dem dritten und zwölften Tag nach Infarkt beobachtet. Der Verschluss eines Herzkranzarterienastes kann zum Infarkt mit Fehlfunktion oder gar Abriss eines Papillarmuskels führen. Hieraus resultiert eine akute und schwere Mitralinsuffizienz. Der Patient entwickelt schnell das Vollbild des akuten Linksherzversagens mit Lungenödem und Schock.
Diagnostik
Der Nachweis einer schweren Mitralinsuffizienz innerhalb der ersten zwei Wochen nach Myokardinfarkt ist typisch für das Krankheitsbild, die Diagnose kann mittels Echokardiographie gestellt werden. Die Herzkatheteruntersuchung ist notwendig, um das Ausmass der koronaren Herzkrankheit zu beurteilen.
Prognose
Wie für die anderen Infarktkomplikationen gilt, dass ohne chirurgische Therapie die Mehrzahl der Patienten innerhalb der ersten Tage nach dem Auftreten verstirbt.
Operative Therapie
Nach intensivmedizinischer Stabilisierung ist die chirurgische Therapie die einzige Therapieoption mit einer langfristigen Erfolgschance. Die Therapie besteht im notfallmässigen Ersatz der Mitralklappe unter weitgehendm Erhalt des subvalvulären Apparates. In Einzelfällen ist eine Wiederanheftung des rupturierten Papillarmuskels erfolgreich gewesen.
Ergebnisse
Das operative Risiko ist hoch und liegt bei einer peri-operative, Sterblichkeit von 20 bis 30 %. Entscheidend ist die rasche Diagnosestellung und unverzügliche operative Therapie.