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112
116117
06131 19240
06131 17-0
Weitere Informationen
Blutspende
Ort:
Transfusionszentrale
Augustusplatz 4,
55131 Mainz,
Geb. 900, 1. OG
Zeiten:
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der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz
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International Medical Services - Kontaktformular
KONTAKTFORMULAR
Einleitende Informationen
Bitte beachten Sie, dass wir, zusätzlich zum ausgefüllten Kontaktformular, folgende Dokumente benötigen.
Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir Anfragen nicht bearbeiten können, wenn relevante Dokumente fehlen.
Beim Ausfüllen des Formulars sollten Sie daher folgende Unterlagen bereits digital zur Hand haben:
Aktuelle
Arztbriefe
(Englisch oder Deutsch
(nicht älter als 3 Monate).
Bei manchen Anfragen sind auch
Behandlungsprotokolle oder Bilder
(MRT,CT,...) erforderlich.
Diese Bilder sollten im DICOM-Format vorgelegt werden. Für das Hochladen der Bildgebung können wir Ihnen einen Link zuschicken.
Eine
Passkopie des Patienten
Ein
Corona-Impfnachweis
Wenn Sie nicht selbst der Patient sind und datenschutzrelevante Auskünfte wie z.B. eine Kostenschätzung anfragen, benötigen wir eine
vom Patienten unterzeichnete Schweigepflichtentbindungserkärung
. Eine entsprechende Vorlage kann hier herunterladen werden:
Download Schweigepflichtentbindungserklärung:
Englisch/Deutsch
(Pdf
, 91,1 KB)
Arabisch/Deutsch
(Pdf
, 102,4 KB)
Russisch/Deutsch
(Pdf
, 101,6 KB)
Bitte beachten Sie bei der Auswahl der Unterlagen, dass wir nicht mit veralteten oder zu umfangreichen Patientenakten arbeiten können.
Patientendaten
Vorname
*
Nachname
*
Geschlecht
*
weiblich
männlich
divers
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
*
Wo ist Ihr Wohnsitz?
*
Dolmetscher erforderlich? (Kosten trägt Patient)
*
Nein
Ja
Visum (-schreiben für Botschaft) erforderlich?
*
Nein
Ja
Ansprechpartner (Vor- und Nachname)
*
Mailadresse (für unsere Korrespondenz)
*
Verhältnis des Ansprechpartners zum Patienten
Medizinische Daten
Krankheit / Symptome
*
Anfrage für ein Check-up im Centrum für Präventive Medizin
für Patient selbst
für Begleitperson(en)
(Weitere) Diagnosen
*
Was erwarten Sie von Ihrem Besuch an unserer Universitätsmedizin?
*
Bisherige, relevante Diagnostik (nicht älter als 6 Monate)
*
keine
röntgen
MRT
CT/PET-C
Ultraschall
Endoskopie
Histologie
andere
Derzeitiger Mobilitätsstatus des Patienten
nicht eingeschränkt
eingeschränkt (z.B. auf Rollstuhl angewiesen)
bettlägerig
Betreuung auf Intensivstation
Ihre medizinischen Unterlagen
Ihre relevanten, medizinischen Unterlagen (Deutsch oder Englisch) schicken Sie uns bitte über diesen Link an
ims@unimedizin-mainz.de
Für manche Anfragen sind auch
Protokolle vorangegangener Behandlungen und/oder Bildgebung
(MRT,CT,...) erforderlich.
Bitte beachten Sie, dass Bildgebung im DICOM-Format vorliegen sollte. Für den Upload können wir Ihnen einen entsprechenden Link zukommen lassen.
Sie können Ihre Unterlagen natürlich auch auf dem Postweg an unser Büro schicken:
Universitätsmedizin Mainz
International Medical Services
Langenbeckstr. 1
Geb. 301, EG, Zi. 34-36
D-55131 Mainz
Bitte beachten Sie bei der Auswahl der Unterlagen, dass wir keine veralteten oder sehr umfangreiche Patientenakten bearbeiten können.
Weitere Informationen
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Unterlagen, die ich bereitstelle
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Passkopie des Patienten
Relevante Bildgebung (MRT, Röntgen, etc.)
Schweigepflichtentbindungserklärung
Covid-19 Impfnachweis
Sicherheitsabfrage
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