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International Medical Services - Kontaktformular

KONTAKTFORMULAR
Einleitende Informationen
Bitte beachten Sie, dass wir, zusätzlich zum ausgefüllten Kontaktformular, folgende Dokumente benötigen. <strong> Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir Anfragen nicht bearbeiten können, wenn relevante Dokumente fehlen. </strong> Beim Ausfüllen des Formulars sollten Sie daher folgende Unterlagen bereits digital zur Hand haben:</li> <br> <br> <ul> <li>Aktuelle <strong> Arztbriefe </strong><strong> (Englisch oder Deutsch</strong> (nicht älter als 3 Monate).<strong> </strong></li> <li>Bei manchen Anfragen sind auch <strong> Behandlungsprotokolle oder Bilder</strong> (MRT,CT,...) erforderlich.<br /> Diese Bilder sollten im DICOM-Format vorgelegt werden. Für das Hochladen der Bildgebung können wir Ihnen einen Link zuschicken.</li> <li>Eine<strong> Passkopie des Patienten</strong></li> <li>Ein <strong> Corona-Impfnachweis </strong></li> <li>Wenn Sie nicht selbst der Patient sind und datenschutzrelevante Auskünfte wie z.B. eine Kostenschätzung anfragen, benötigen wir eine <strong>vom Patienten unterzeichnete Schweigepflichtentbindungserkärung</strong>. Eine entsprechende Vorlage kann hier herunterladen werden:</li> <br /> <ul/> <strong>Download Schweigepflichtentbindungserklärung:</strong><br><br> <a title="Opens internal link in current window" class="btn btn-default" target="_blank" href="/fileadmin/kliniken/international/Dokumente/Release_from_confidentiality_English_German.pdf">Englisch/Deutsch</a> <br> <br> <a title="Opens internal link in current window" class="btn btn-default" target="_blank" href="/fileadmin/kliniken/international/Dokumente/Schweigepflichtentbindung_arab_dt.pdf">Arabisch/Deutsch</a> <br> <br> <a title="Opens internal link in current window" class="btn btn-default" target="_blank" href="/fileadmin/kliniken/international/Dokumente/Schweigepflichtsentbindung_russ_dt.pdf">Russisch/Deutsch</a> <br> <br> <strong>Bitte beachten Sie bei der Auswahl der Unterlagen, dass wir nicht mit veralteten oder zu umfangreichen Patientenakten arbeiten können.</strong>
Patientendaten
Medizinische Daten
Ihre medizinischen Unterlagen
<ul> <li>Ihre relevanten, medizinischen Unterlagen (Deutsch oder Englisch) schicken Sie uns bitte über diesen Link an <a href="mailto:ims@unimedizin-mainz.de">ims@unimedizin-mainz.de</a></strong></li> <br /> <li>Für manche Anfragen sind auch <strong>Protokolle vorangegangener Behandlungen und/oder Bildgebung</strong> (MRT,CT,...) erforderlich.<br /> Bitte beachten Sie, dass Bildgebung im DICOM-Format vorliegen sollte. Für den Upload können wir Ihnen einen entsprechenden Link zukommen lassen.</li> <br /> <li><strong>Sie können Ihre Unterlagen natürlich auch auf dem Postweg an unser Büro schicken:</strong> <br /> <br /> Universitätsmedizin Mainz<br /> International Medical Services<br /> Langenbeckstr. 1<br /> Geb. 301, EG, Zi. 34-36<br /> D-55131 Mainz<br /> <br /> <li><strong>Bitte beachten Sie bei der Auswahl der Unterlagen, dass wir keine veralteten oder sehr umfangreiche Patientenakten bearbeiten können.</strong>
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