Bakterium identifiziert – Gesundheitszustand eines Kindes weiterhin sehr kritisch

23.08.2010

Mit dieser Pressemitteilung möchten wir über neue Entwicklungen im Zusammenhang mit den Todesfällen in unserem Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin informieren, die möglicherweise im Zusammenhang mit der Gabe einer durch Bakterien verunreinigten Infusionslösung stehen. Gesundheitszustand der Kinder
Von den neun lebenden Kindern, die Infusionslösungen der betroffenen Charge erhalten haben, sind – wie gestern berichtet – fünf weiterhin in einem kritischen Zustand. „Ich habe heute alle Kinder persönlich visitiert, um mir einen Eindruck der Situation zu verschaffen“, berichtet der Medizinische Vorstand der Universitätsmedizin Mainz, Univ.-Prof. Dr. Norbert Pfeiffer. „Bei einem der Kinder müssen wir das Allerschlimmste befürchten. Nach wie vor sind wir alle sehr schockiert und betroffen.“ Identifizierung der Keime
In der betreffenden Infusionslösung wurden insgesamt zwei verschiedene Keime gefunden – beide aus der großen Familie der Enterobacteriacea (mehr als 200 verschiedene Spezies). Einer der beiden Keime konnte durch das Institut für Mikrobiologie und Hygiene inzwischen weiter spezifiziert werden als „Enterobacter cloacae“. Der andere Keim – eine nah verwandte Spezies – ist wesentlich schwieriger zu identifizieren, eine endgültige Bestimmung steht hier noch aus. Jeder Mensch trägt derartige Keime in sich – im Darm sind sie harmlos. Herstellungsprozess
Die Ernährungslösungen werden täglich individuell für jedes Kind verordnet. Die verordneten Lösungen werden am Nachmittag im Reinraum hergestellt. Dazu werden sterile Ausgangsmaterialien und Zubehör verwendet. Die fertig gestellten Beutel werden um 15.00 Uhr auf die einzelnen Stationen ausgeliefert und ab 17.00 Uhr verabreicht. Vor dem Betreten des Reinraumes bekleiden sich die Mitarbeiter mit spezieller Reinraumkleidung. Es erfolgt eine Händedesinfektion, und alle 30 Minuten werden die sterilen Handschuhe gewechselt. Im Reinraum werden ständig Luft, Arbeitsflächen und die behandschuhten Hände der Mitarbeiter auf Partikel- und Keimbelastung überprüft. In 10 Jahren wurden über 90.000 Mischinfusionslösungen auf diesem Wege hergestellt und in keiner der Kontrolllösungen eine Keimbelastung gefunden. Die Gabe der Infusionslösungen erfolgt dann bei den kleinen Patienten über einen venösen Zugang. „Die Ursachensuche wird von unserer Seite weiter mit Hochdruck betrieben, allerdings können wir hier bisher kein Ergebnis vermelden“, erklärt Prof. Dr. Norbert Pfeiffer. „Es laufen derzeit weitere mikrobiologische Untersuchungen.“ Neben der weiteren bestmöglichen medizinischen Versorgung der erkrankten Kinder und der Suche nach der Ursache der Verkeimung, werden gleichzeitig auch die Eltern und Angehörigen der Kinder sowie die involvierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin sowie der Apotheke bei der Aufarbeitung der Erlebnisse der vergangenen Tage professionell unterstützt. Dies geschieht zurzeit durch  psychologische Betreuung. Zum Hintergrund
Am Samstag, 21.8.2010, waren im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Universitätsmedizin Mainz zwei Kinder verstorben. Die beiden Säuglinge, die aufgrund ihrer schweren Grunderkrankung bereits intensivmedizinisch betreut wurden, verstarben möglicherweise im Zusammenhang mit der Gabe einer durch Bakterien verunreinigten Infusionslösung. Darüber hinaus wurden neun weitere Kinder mit Infusionslösungen derselben Charge versorgt. Bei den betroffenen Infusionen handelt es sich um Ernährungslösungen, die aus verschiedenen Komponenten externer Hersteller in der Apotheke der Universitätsmedizin Mainz täglich patientenindividuell hergestellt werden. Entsprechend den Herstellungsstandards wird die Qualität dieser Produkte täglich durch das Institut für Mikrobiologie und Hygiene überwacht. Dadurch wurde die Verkeimung dieser Infusionen festgestellt. Alle in Frage kommenden Patienten wurden bei dem ersten Verdacht einer möglichen Verkeimung der Infusionslösung entsprechend vorsorglich medizinisch behandelt. Aus Sicherheitsgründen wurden vier weitere Kinder, die anderweitig portionierte Medikamente erhalten haben, untersucht und vorbeugend behandelt. Diese Patienten weisen keine Auffälligkeiten auf. Zudem wurde die Nutzung der in Frage kommenden Herstellungssysteme und Lösungen sofort gestoppt. Auch wurden die aktuell verwendeten Infusionen bei den betroffenen Patienten durch Präparate anderer Hersteller ausgetauscht. Bis zur Klärung der Ursache werden diese in einem alternativen Verfahren hergestellt. Die Universitätsmedizin Mainz hatte die zuständigen Behörden unverzüglich informiert und eingebunden. Die Suche nach der genauen Ursache innerhalb der gesamten Herstellungskette wird mit Hochdruck vorangetrieben. Weitere Informationen

• Pressemitteilung (PDF 46,6 KB)
• Pressebild des Gerätes, das zur Herstellung der Mischinfusionen genutzt wird (Foto: Peter Pulkowski)
 

Pressekontakt
Dr. Renée Dillinger-Reiter und Tanja Rolletter
Stabstelle Kommunikation und Presse Universitätsmedizin Mainz,
Telefon 06131  17-7424, Fax 06131  17-3496, E-Mail: pr@unimedizin-mainz.de