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Leberzirrhose - Informationen für Patienten

Aufgaben der Leber

Die Leber ist eines der größten Organe des menschlichen Körpers. Sie liegt im rechten Oberbauch unter den Rippen und wiegt 1,5 bis 2 kg.

Die Leber erfüllt eine Vielzahl lebenswichtiger Aufgaben:

  • Sie produziert Galle, die für die Aufnahme von Fetten und Vitaminen aus dem Darm notwendig ist.
  • Sie verarbeitet und speichert die Nährstoffe aus dem Darm.
  • Sie baut Giftstoffe aus dem Blut ab und ist an der Immunabwehr beteiligt.
  • Sie produziert Eiweiße für den Transport von Nährstoffen zu den anderen Organen, und Gerinnungsfaktoren, die für Regulation der Blutgerinnung verantwortlich sind.

Ohne eine funktionierende Leber kann man nicht leben!

Wenn die Leber geschädigt wird, bilden sich Narben. Im Anfangsstadium, wenn die Leber noch fast gesund ist, aber man in der mikreoskopischen Untersuchung bereits Narben erkennen kann, spricht man von einer Leberfibrose.

Wenn die Lebererkrankung fortschreitet, ersetzt das Narbengewebe mit der Zeit das normale, gesunde Lebergewebe und behindert den Blutfluss durch die Leber. Eine Leber mit vielen Narben kann ihre Aufgaben nicht mehr erfüllen. Man spricht dann von einer Leberzirrhose.

Ursachen einer Leberzirrhose

Eine Leberzirrhose kann sehr viele Ursachen haben. In Deutschland sind ein erhöhter Alkoholkonsum und die chronische Hepatitis C am häufigsten.

Leberschädigung durch Alkohol. Für viele Leute ist das Wort Leberzirrhose gleichbedeutend mit Alkoholismus, aber in Wirklichkeit ist Alkohol nur eine – wenn auch häufige – Ursache unter vielen anderen. Eine alkoholische Leberzirrhose entwickelt sich meistens nach mehr als 10 Jahren erhöhten Alkoholkonsums. Die Menge von Alkohol, die die Leber schädigt, ist bei jedem Menschen unterschiedlich. Bei Frauen können schon zwei bis drei Gläser Wein oder Bier täglich zu einer Leberzirrhose führen, bei Männern sind es drei bis vier Gläser. Alkohol schädigt die Leber, indem er die normale Verarbeitung von Eiweiß, Fett und Kohlehydraten hemmt.

Chronische Hepatitis C. Das Hepatitis C-Virus ist nach der Schädigung durch Alkohol in Deutschland die zweithäufigste Ursache von Lebererkrankungen. Die Infektion mit dem Virus löst eine chronische Entzündung aus, die zunächst keine Symptome verursacht, über Jahrzehnte jedoch zur Entstehung einer Leberzirrhose führt.

Chronische Hepatitis B und D. Weltweit ist das Hepatitis B-Virus die häufigste Ursache der Leberzirrhose. Hepatitis B verursacht wie Hepatitis C eine Entzündung der Leber, die nach mehreren Jahrzehnten zu einer Zirrhose führen kann. Hepatitis D ist ein weiteres Virus, das die Leber infizieren kann, jedoch nur bei Menschen die bereits eine chronische Hepatitis B haben.

Autoimmune Lebererkrankungen. Autoimmune Lebererkrankungen umfassen die autoimmune Hepatitis (AIH), die primär sklerosierende Cholangitis (PSC, die primär biliäre Zirrhose (PBC) und Mischformen, sogenannte Overlap-Syndrome. Bei diesen Krankheiten greift das Immunsystem die Leber an, ohne dass eine Infektion vorliegt. Es entsteht eine Entzündung und dadurch Vernarbungen, die schließlich zur Leberzirrhose führen können.

Erbliche Leberkrankheiten. Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Hämochromatose, Morbus Wilson und andere Sörungen sind angeborene Krankheiten der Leber, bei denen es es zu einer krankhaften Ablagerung von Kupfer, Eisen oder bestimmten Eiweißen in der Leberzelle kommt. Dies schädigt die Leber so, dass, meistens nach Jahren, manchmal jedoch bereits in der Kindheit, eine Leberzirrhose entsteht.

Fettleberhepatitis/NASH (nichtalkoholische Steatohepatitis). Bei dieser Erkrankung sammelt sich Fett in der Leber an und führt zu Entzündung und Vernarbungen. Ähnlich wie bei Zuckerkrankheit besteht eine Insulinresistenz, d.h. Zucker und Kohlenhydrate werden nicht richtig verarbeitet. Diese Hepatitisform ist besonders häufig bei übergewichtigen Patienten, bei Zuckerkrankheit, bei Kortisonbehandlung, kann aber auch bei Unterernährung auftreten.

Medikamente, Giftstoffe, und Infektionen. Weitere, seltenere Ursachen einer Leberzirrhose sind: schwere Medikamentennebenwirkungen, Giftstoffe in der Umwelt oder am Arbeitsplatz, Infektion mit bestimmten Parasiten, und Herzschwäche mit Rückstau des Blutes in der Leber.

Frühsymptome

Viele Patienten mit Leberzirrhose haben im Anfangsstadium keine Beschwerden. Je mehr Narbengewebe jedoch entsteht, desto weniger Raum haben die gesunden Leberzellen – dann kann die Leber ihre vielfältigen Funktionen nicht mehr ausreichend erfüllen. Es kann zu den folgenden Frühsymptomen kommen:

  • Müdigkeit und verminderte Belastbarkeit
  • Appetitverlust
  • Schwindel
  • Schwäche
  • Gewichtabnahme
  • Bauchschmerzen
  • Spinnenförmige Blutgefäße an der Haut (sogenannte Spider Naevi)

Diese Symptome sind schwer zu erkennen (auch gesunde Leute sind manchmal müde!). Wenn die Erkrankung weiter fortschreitet, kann es jedoch zu Komplikationen kommen, die oft lebensbedrohlich sind.

Zeichen einer fortgeschrittenen Leberzirrhose und Komplikationen

Bei fortgeschrittener Leberzirrhose kann es durch den Verlust der Leberfunktion zu verschiedenen Problemen kommen:

Ikterus (Gelbsucht). Bilirubin entsteht, wenn alte Blutzellen abgebaut werden. Normalerweise wird Bilirubin von der Leber verarbeitet und an die Galle abgegeben. Wenn die Bilirubinaufnahme in die Leber bei Zirrhose verlangsamt ist, lagert sich dieser Stoff in der Haut ab und führt dazu, dass die Haut und das Weisse der Augen gelb gefärbt sind.

Juckreiz (Pruritus). Gallensäuren, die sich bei verzögertem Gallefluss in der Haut ablagern, können sehr starken Juckreiz hervorrufen.

Blutungen und Hämatome. Wenn die Leber zu wenige Gerinnungsfaktoren produziert, können auch kleine Verletzngen sehr stark bluten; auch blaue Flecken (Hämatome) entstehen leichter.

Portale Hypertension (Pfortaderhochdruck). Normalerweise fließt das Blut aus dem Darm und der Milz über die Pfortader durch die Leber. Die Leberzirrhose bremst den Blutfluss in der Pfortader und führt zu einer Erhöhung des Pfortaderdruckes. Dies nennt man Pfortaderhochdruck oder portale Hypertension.  Portale Hypertension führt zur Bildung von Krampfadern in Magen und Speiseröhre und zur Entstehung von Bauchwasser, Komplikationen, die weiter unten beschrieben werden. Außerdem kann die Milz sehr groß werden.

Aszites (Bauchwasser) und Ödeme. Wenn die Leberfunktion schlecht ist, wird weniger Albumin von der Leber produziert. Da Albumin wichtig ist, um Flüssigkeit in den Blutgefäßen zu halten, führt ein Albuminmangel zu Flüssigkeitsansammlung im Gewebe (Ödeme) und im Bauchraum (Aszites oder Bauchwasser). Die Flüssigkeitsansammlung im Bauch wird noch verstärkt, wenn bei Leberzirrhose der Blutfluss in der Pfortader verlangsamt ist und sich das Blut aus dem Magen-Darm-Trakt vor der Leber staut.

Spontan bakterielle Peritonitis (SBP). Bei Blutstau in den Gefäßen des Magen-Darm-Traktes und Bauchwasser wird die Darmwand durchlässiger für Bakterien: Bakterien, die normalerweise im Darm leben, können durch die Darmwände wandern und eine Infektion des Bauchwassers verursachen, die man als spontan bakterielle Peritonitis bezeichnet.

Krampfadern in der Speiseröhre und im Magen (Varizen). Wenn der Blutfluss durch die Pfortader gestört ist, staut sich das Blut vor der Leber und  sucht sich andere Wege um abzufließen. Dadurch werden die Venen im Magen und in der Speiseröhre sehr dick, wie Krampfadern; man nennt diese Gefäße dann Ösophagusvarizen und Magenvarizen. Diese Gefäße sind aber eigentlich nicht geeignet, große Mengen Blut zu transportieren: durch den hohen Druck werden ihre Wände sehr dünn, und es besteht die Gefahr dass sie platzen. Wenn Ösophagusvarizen platzen kommt es zu einer sehr starken, gefährlichen Blutung, die sofort behandelt werden muss.

Hepatische Enzephalopathie. Wenn die Leber Nährstoffe und Gift aus dem Blut nicht mehr rasch genug abbauen kann, gelangen sie ins Gehirn und können die Funktion der Nervenzellen stören. Man fühlt sich dann müde, hat Konzentrationsstörungen, Händezittern oder Schwindel. In schweren Fällen kann es auch zu Verwirrtheit, Gedächtnisverlust und sogar zu Bewusstlosigkeit kommen. Störungen des Nervensystems bei Leberzirrhose werden als hepatische Enzephalopathie bezeichnet, und können sich fast immer vollständig zurückbilden, wenn die giftigen Substanzen entfernt werden.

Insulinresistenz und Diabetes mellitus Typ 2. Leberzirrhose bewirkt eine Insulinresistenz. Insulin wird in der Bauchspeicheldrüse produziert und bewirkt die Aufnahme von Zucker aus dem Blut in die Körperzellen. Bei Insulinresistenz kann das Insulin nicht richtig wirken. Deswegen produziert die Bauchspeicheldrüse immer mehr Insulin; irgendwann ist aber ein Punkt erreicht an dem eine weitere Steigerung nicht mehr möglich ist. Dann steigt der Blutzuckerspiegel an und es entwickelt sich ein Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).

Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom, HCC). Eine weitere Komplikation der Leberzirrhose ist die Entwicklung bösartiger Tumore, die im Lebergewebe entstehen können.

Störungen anderer Organe. Auch die Funktion anderer Organe, die von der Leber abhängig sind, wird durch eine eingeschränkte Leberfunktion beeinträchtigt. So führt eine Leberzirrhose zu einer Abwehrschwäche des Immunsystems. Es kann zu Knochenschwund (Osteoporose) und Nierenschwäche kommen.

Diagnose

Eine Leberzirrhose kann aufgrund der Krankengeschichte, der Symptome, dem körperlichen Untersuchungsbefund und der Laboruntersuchungen festgestellt werden. Oft ist dann jedoch noch nicht sicher ob es sich tatsächlich um eine Zirrhose oder um eine andere, vorübergehende Lebererkrankung handelt.

In der Regel wird die Leber zunächst mit einem bildgebenden Verfahren untersucht: das kann eine Ultraschalluntersuchung sein, eine Computertomographie oder eine Kernspintomographie.

Manchmal wird eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) durchgeführt, in der eine Kamera in den Bauchraum eingeführt wird, so dass der Arzt die Leber direkt auf einem Bildschirm betrachten kann.

Zur Bestätigung der Diagnose ist in der Regel auch eine Leberbiopsie notwendig, bei der eine Gewebeprobe gewonnen und unter dem Mikroskop untersucht wird. Die Probe kann entweder im Rahmen einer Bauchspiegelung entnommen werden, oder mittels einer Nadel, mit der von außen durch die Bauchwand eine kleine Leberprobe gewonnen wird.

Behandlung

Wie bereits oben beschrieben, handelt es sich bei einer Leberzirrhose um eine starke Narbenbildung in der Leber. Diese Narben können nicht wieder rückgängig gemacht werden. Es ist aber oft möglich, durch eine Behandlung das weitere Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten und die Symptome und Komplikationen zu bekämpfen.

Die Art der Behandlung hängt von der Ursache der Leberzirrhose ab. Zum Beispiel ist die beste Behandlung einer alkoholischen Leberzirrhose der Verzicht auf Alkohol. Bei Hepatitis C und B kann eine antivirale Therapie mit Medikamenten sinnvoll sein, bei autoimmuner Hepatitis eine Behandlung mit Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken.

Unabhängig von der Ursache der Zirrhose ist eine gesunde Ernährung und der Verzicht auf Alkohol ein wichtiger Bestandteil jeder Therapie. Regelmäßige Bewegung ist ebenfalls günstig.

Natürlich soll die Therapie nicht nur das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten sondern auch ihre Komplikationen behandeln:

Aszites und Ödeme. Bei Aszites und Ödemen sollte in der Regel zunächst die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt werden, d.h. man darf nur eine bestimmte Menge trinken, beispielsweise nicht mehr als 1-1,5 l täglich. Es kann außerdem notwendig sein, eine kochsalzarme Diät einzuhalten, da das im Kochsalz enthaltene Natrium die Wassereinlagerungen begünstigt. Bei salzarmer Ernährung sollten weniger als 3 g Kochsalz täglich aufgenommen werden.

Zusätzlich werden häufig sogenannte Wassertabletten (Diuretika) gegeben, die die Ausscheidung der überschüssigen Flüssigkeit beschleunigen sollen. Die Wirkung dieser Therapie ist unter anderem abhängig davon, welche Nebenwirkungen auftreten: bei manchen Patienten können Wassertabletten und eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen, so dass diese Behandlung nicht oder nur in geringer Dosierung möglich ist.

Wenn die Flüssigkeitsansammlungen vor allem dadurch entstehen dass die Leber zu wenig Bluteiweiß (vor allem Albumin) produziert – dies lässt sich durch Blutuntersuchungen feststellen -  kann es manchmal nützlich sein, das fehlende Eiweiss durch Infusionen zu ersetzen. Dabei wird entweder Humanalbulmin verabreicht, oder, vor allem wenn zusätzlich Störungen der Blutgerinnung vorliegen, es wird eine Transfusion von Blutplasma durchgeführt.

Wenn die Therapie mit Medikamenten nicht zu einer ausreichenden Rückbildung des Bauchwassers führt, kann es notwendig sein, den Aszites von Zeit zu Zeit mit einer Nadel, abzuziehen, man nennt das Aszitespunktion oder Paracentese.

Spontan bakterielle Peritonitis. Eine spontan bakterielle Peritonitis wird diagnostiziert, wenn bei einer Punktion des Bauchwassers weiße Blutkörperchen oder Bakterien im Aszites gefunden werden. Die Behandlung besteht in einer Therapie mit Antibiotika.

Portale Hypertension und Varizen. Bestimmte Betablocker, die eigentlich gegen Bluthochdruck entwickelt wurden, können den Blutdruck in der Pfortader und in Krampfadern in Speiseröhre und Magen senken. Dadurch sinkt das Risiko, dass die Krampfadern immer mehr zunehmen und eines Tages platzen. Wenn sehr dicke, gefährliche Kramfadern vorliegen, oder wenn es bereits zu einer Blutung gekommen ist, wird meistens im Rahmen einer Magenspiegelung eine endoskopische Behandlung durchgeführt: dabei werden die Krampfadern entweder abgebunden oder verödet, so dass sie nicht mehr bluten können. Allerdings können sich auch nach einer solchen Behandlung immer wieder neue Krampfadern bilden! Deswegen sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen notwendig.

Hepatische Enzephalopathie.  Eine hepatische Enzephalopathie wird durch sehr eiweißreiche Ernährung schlimmer, und durch bakterielle Abbauprodukte, die aus dem Darm aufgenommen werden. Deswegen verordnete man früher den Patienten eine eiweißarme Diät. Heute wird dies nicht mehr empfohlen, da eine regelmäßige Ernährung mit ausreichender Eiweißzufuhr zur Erhaltung des Allgemeinzustandes notwendig ist. Sehr wirkungsvoll bei Neigung zu Enzephalopathie kann hingegen das Abführmittel Lactulose sein, das durch die Beschleunigung der Darmpassage verhindert, dass zu viele bakterielle Abbauprodukte aufgenommen werden. Als Regel für die Lactulosebehandlung gilt, dass so viel von dem Sirup eingenommen werden sollten, dass der Patient zweimal täglich weichen Stuhlgang hat.

Leberkrebs. Wenn sich als Komplikation einer Leberzirrhose ein Leberkrebs bildet, können verschiedene Behandlungsmethoden erwogen werden.

  • Resektion. Wie bei jeder Krebsart ist es wünschenswert, den Tumor durch eine Operation zu entfernen. Bei Leberzirrhose ist es aber meistens nicht möglich, den Teil der Leber mit dem Krebs einfach wegzunehmen, da die verbleibende, ebenfalls kranke Leber nicht in der Lage wäre, ihre Funktion ausreichend zu erfüllen und sich zu erholen.
  • Transplantation. Eine weitere Möglichkeit einen bösartigen Tumor aus der Leber zu entfernen ist die Lebertransplantation. Dabei wird in einer sehr aufwändigen Operation die ganze Leber entfernt und durch die Leber eines Spenders, d.h. eines verstorbenen Menschen, ersetzt.

Es gibt einige Gründe warum bei manchen Patienten mit Leberkrebs keine Transplantation durchgeführt werden kann. Zum Beispiel wenn Absiedelungen (Metastasen) vorliegen, wenn der Tumor sehr groß ist, wenn sehr viele Tumore gleichzeitig auftreten, oder wenn der Patient so krank ist, dass er eine so große und schwere Operation wie eine Lebertransplantation nicht überleben würde.

Auch wenn eine Lebertransplantation möglich ist, so muss meistens eine Wartezeit von mehreren Monaten überbrückt werden. Da der Krebs während dieser Zeit weiter wachsen kann, wird währenddessen meistens eine andere Therapie durchgeführt.

Folgende Behandlungsmethoden werden die angewendet, wenn eine Lebertransplantation nicht möglich ist, oder  um die Wartezeit auf eine Transplantation zu überbrücken:

  • Transarterielle Chemoembolisation (TACE). Dabei wird ein Katheter in die Leberarterie eingeführt und eine Chemotherapie direkt in die tumorversorgenden Gefäße gegeben, meistens zusammen mit weiteren Substanzen, die zu einem Gefäßverschluss führen. Durch diese Art der Chemotherapie wird erreicht, dass diese im Bereich des Tumors eine sehr starke Wirkung entwickeln kann, während die Nebenwirkungen in anderen Organen relativ gering sind. Die TACE wird meistens alle 6-8 Wochen wiederholt und kann zu einer Verlangsamung des Wachstums und manchmal sogar zu einem Rückgang der Größe des Tumors führen. Eine Heilung wird allerdings nicht erzielt.
  • Radiofrequenzthermoablation (RFTA). Dabei wird von außen eine Nadel in den Tumor gesteckt und dieser durch Hitzeentwicklung verödet. Vorteil dieser Behandlung ist, dass meistens nur eine einzige Behandlung notwendig ist. Einige Patienten können durch diese Behandlung geheilt werden.
  • Perkutane Ethanolinjektion (PEI). Hier wird mittels einer Nadel Alkohol in den Tumor gegeben, wodurch es zum Absterben der Tumorzellen kommt.
  • Systemische Chemotherapie. Eine systemische Chemotherapie ist eine Behandlung, bei der Medikamente meistens über die Vene oder als Tablette verabreicht werden. Sie wirken im ganzen Körper, und obwohl man sich bemüht, tumorspezifische Medikamente zu entwickeln, haben viele Chemotherapiepatienten starke Nebenwirkungen. Bei Leberkrebs hat man bisher keine systemische Chemotherapie gefunden, die den Tumor in seinem Wachstum hemmt oder das Überleben verlängert. Wie überall in der Medizin wird aber auch hier viel geforscht, und es gibt Substanzen, die möglicherweise in Zukunft gegen Leberkrebs eingesetzt werden könnten.  Diese Medikamente können einigen Patienten, bei denen andere Therapieverfahren nicht möglich sind oder nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben, bereits jetzt im Rahmen von klinischen Studien angeboten werden.

Lebertransplantation. Nicht nur bei Leberkrebs, auch bei sehr weit fortgeschrittener Leberzirrhose kann vielen Patienten mit Medikamenten nicht mehr geholfen werden. Sie sind so schwer krank, dass sie man damit rechnen muss, dass sie eines Tages an Komplikationen oder an Leberversagen versterben.

Für diese Patienten bietet eine Lebertransplantation die Aussicht, wieder ein annähernd normales Leben führen zu können.

Bei einer Lebertransplantation wird in einer großen Operation die zirrhotische Leber komplett entfernt und durch die Leber eines gesunden Spenders ersetzt. Spender sind meistens Leute, die in einem Unfall oder durch eine akute Krankheit ums Leben kamen.

Auch eine Lebendspende ist manchmal möglich. Dabei kann ein nahestehender Mensch, beispielsweise ein Bruder oder auch ein Ehegatte, dem Patienten einen Teil seiner eigenen Leber spenden. Voraussetzung dafür ist, dass beide die gleiche Blutgruppe haben und dass die Leber des Spenders ausreichend groß ist. Da die Operation (anders bei einer Nieren-Lebendspende) auch für den Spender sehr belastend und gefährlich sein kann, wird eine Leber-Lebendspende nur in seltenen Fällen durchgeführt, nämlich dann, wenn die Erfolgsaussichten für den Patienten gut sind, man jedoch keine Hoffnung hat, rasch genug ein Organ eines toten Spenders für ihn zu bekommen.

Etwa 80-90% der Patienten überleben die Transplantation. Nach der Transplantation müssen lebenslang Medikamente genommen werden, die das Immunsystem unterdrücken, um zu verhindern, dass die fremde Leber abgestoßen wird. Es kann nach einer Transplantation außer zu einer Abstoßung auch zu anderen Problemen kommen, beispielsweise zum Wiederauftreten der ursprünglichen Krankheit, oder zu schwerwiegenden Nebenwirkungen der Medikamente.

Die meisten Lebertransplantierten können aber mit ihrem neuen Organ wieder ein normales Lebe führen und einen guten Gesundheitszustand erreichen – und das viele Jahre lang.