Warteliste und Verteilung

In der Regel werden Organe von einem verstorbenen Spender transplantiert. Die Zahl der Organspender ist jedoch in Deutschland bei weitem nicht ausreichend. Zahlreiche Organisationen sind darum bemüht, die Zahl der gespendeten Organe zu erhöhen, um eine Nierentransplantation zu ermöglichen. Um dem Mangel an Spenderorganen zu begegnen, existieren Regelungen für die Organverteilung (Organallokation).
Das Transplantationsgesetz legt fest, dass alle Transplantate nach Dringlichkeit und Erfolgsaussichten zu verteilen sind. Diese Grundprinzipien wurden in konkrete Regeln umgesetzt und traten im Sommer 2000 in Kraft. Alle in Deutschland wartenden Patienten sind absolut gleich zu behandeln und in eine gemeinsame Warteliste aufzunehmen. Es werden Punkte nach einem festgelegten Prinzip vergeben. Wer die meisten Punkte hat, erhält das Transplantat. Die Zuteilung eines Transplantats von einem Verstorbenen ist nur über dieses Regelwerk möglich und berücksichtigt im Wesentlichen die medizinische Dringlichkeit und die Wartezeit.
Um ein Pankreastransplantat zu erhalten, ist die Aufnahme auf die Warteliste eines Transplantationszentrums erforderlich. Voraussetzungen dafür sind:

  • Diabetes mellitus Typ 1 bei Patienten mit chronischer dialysepflichtiger Nierenerkrankung. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, bei denen in Kürze eine Dialysebehandlung erforderlich wird,  gelten die gleichen Regeln wie für die Nierentransplantation.
    Kontraindikationen für die Aufnahme sind – wie bei einer Nierentransplantation:
  • nicht kurativ behandelbare bösartige Erkrankungen
  • klinisch manifeste Infektionserkrankungen
  • schwerwiegende zusätzliche Erkrankungen (z.B. Herz- und Gefäßerkrankungen, Bron-chial- und Lungenerkrankungen, Lebererkrankungen)

Ablauf zur Aufnahme auf die Warteliste

Sind diese ersten Kriterien erfüllt, ist der Ablauf dann wie folgt:

1. Schritt: ausführliches Aufklärungsgespräch

  • Risiken und Aussichten der Transplantation
  • operative Vorgehensweise und Risiken
  • medizinische, soziale und psychische Auswirkungen
  • Medikation (u.a. Immunsuppression, Nebenwirkungen)
  • Notwendigkeit und regelmäßiger Kontrolluntersuchungen nach der Transplantation

 2. Schritt: eingehende Voruntersuchung 

  • körperliche Untersuchung
  • umfangreiche Blutuntersuchungen
  • Untersuchung des Herz-, Kreislaufsystems
  • Untersuchungen der Lungenfunktion
  • Ggf. Magen-/Darmspiegelung
  • Untersuchung der Becken-/Beingefäße
  • Ultraschall des Bauches (ggf. Computertomographie oder Kernspintomographie)
  • Untersuchung auf psychiatrische und psychosomatische Erkrankungen
    Über den Umfang der Untersuchungen und mögliche zusätzliche diagnostische/therapeutische Verfahren wird individuell entschieden. Die Untersuchungen werden häufig während eines stationären Aufenthalts bei uns durchgeführt.

3. Schritt: Aufnahme auf die Warteliste des Transplantationszentrums


Sind alle Untersuchungen abgeschlossen, werden die Ergebnisse zusammengestellt und bewertet. Innerhalb der Nierentransplantationskonferenz, die sich aus einem Transplantationschirurgen, einem Nephrologen, sowie einem unabhängigen Arzt zusammensetzt, wird entschieden, ob der Patient auf die Warteliste aufgenommen wird. Eventuell werden zusätzliche Fachärzte (z.B. Psychosomatik) hinzugezogen, um die  Möglichkeit zur Aufnahme auf die Warteliste zu beurteilen.

 

Während der Wartezeit

 

Es erfolgen regelmäßige Kontrolle durch den betreuenden Nephrologen und die Übermittlung der Befunde an das Transplantationszentrum (ca. alle 3 Monate). In einigen Fällen werden die Patienten nach längeren Zeiträumen eingeladen, sich zur Verlaufskontrolle im Transplantationszentrum vorzustellen.
Falls der Patient nicht transplantabel ist (Krankheit, Nichterreichbarkeit wegen einer Reise, fehlende Zustimmung, u.s.w.) muss dies dem Transplantationszentrum sofort mitgeteilt werden. Der Patient muss seinen Status auf der Warteliste immer kennen (transplantabel/nicht-transplantabel) und rund um die Uhr an allen Wochentagen erreichbar sein. Aus diesem Grund sollte ein Patient eine Veränderung seiner Telefonnummern sofort dem Transplantationszentrum mitteilen. Auf übermäßigen Alkoholkonsum bzw. Tabakgenuss muss verzichtet werden.

 

Ablauf der Pankreastransplantation

Zuteilung des Transplantats

Die Organvermittlung in Deutschland erfolgt ausschließlich über die Stiftung Eurotransplant mit Sitz in Leiden (Niederlande). Nach den Richtlinien der Bundesärztekammer ist Patienten mit geplanter kombinierter Pankreas-Nierentransplantation Vorrang vor den auf eine alleini-ge Nieren- oder alleinige Pankreastransplantation wartenden Patienten zu geben. Auch ha-ben sie Vorrang vor Patienten, die auf eine Pankreas-Inselzelltransplantation haben. Diese Rangfolge ist darin begründet, dass durch eine kombinierte Transplantation ein deutlich ver-bessertes Überleben sowie eine bessere Nierenfunktion als bei alleiniger Transplantation nachgewiesen ist. Liegt beim Pankreasspender eine HLA-Typisierung rechtzeitig vor, erfolgt die Allokation entsprechend der HLA-Kompatibilität, sonst in Abhängigkeit von der Wartezeit. Die Vermittlungsentscheidung ist verbindlich. Sie wird für jedes Organ transparent und nachvollziehbar begründet und dokumentiert. Die Entscheidung über die Annahme eines Spenderorgans trifft das Transplantationszentrum. Es ist verpflichtend, nach Erhalt der Or-gane die Transplantation unverzüglich durchzuführen. Die Erfolgsaussicht einer Pankreas-transplantation ist in besonderem Maße von einer möglichst kurzen Konservierungszeit des Spenderorgans abhängig. Da es sich nicht um ein vital notwendiges Organ handelt, sind die Spenderkriterien eng gefasst. Die Altersgrenze der Spender liegt im Allgemeinen bei 50 Jah-ren, Organe mit Verfettung oder Zeichen der Pankreatitis sollten nicht verwendet werden. Es besteht die Hoffnung, dass durch die Nutzung der Organisationsstrukturen in den neu gebil-deten Organentnahmeregionen die Ischämiezeiten verkürzt werden können. Voraussetzung der Organtransplantation ist die Blutgruppenkompatibilität zwischen Spender und Empfän-ger. Um eine gleichmäßige Verteilung zu gewährleisten, erfolgt die Auswahl der zu trans-plantierenden Empfänger nach festen Regeln. In Abhängigkeit von der Wartezeit (beginnt mit dem ersten Tag der Dialyse), einem Regionalfaktor sowie der Übereinstimmung der Ge-webemerkmale und der Blutgruppe werden die Punkte vergeben. Wenn für ein Organ ein passender Empfänger gefunden wurde, wird das Transplantationszentrum benachrichtigt, auf dessen Warteliste sich dieser Empfänger befindet.

 

Einbestellung des Patienten in das Transplantationszentrum

Ob ein Nieren-Pankreastransplantat auch für den vorgesehenen Empfänger tatsächlich pas-send ist und angenommen wird, ist neben der Zuteilung durch Eurotransplant von weiteren Faktoren abhängig. Eine Vorentscheidung treffen die erfahrenen Ärzte des Transplantations-zentrums auf Basis der telefonisch übermittelten Daten. Die Beurteilung der Qualität des Pankreastransplantats erfolgt durch das Organentnahmeteam bzw. den Transplantationschi-rurgen im Transplantationszentrum und ist von zentraler Bedeutung für den Erfolg der Transplantation. Dabei kann es passieren, dass ein Pankreas aufgrund von Qualitätsproble-men nicht verwendet werden kann.
Wenn die Transplantation durchgeführt werden kann, erfolgt die Information des behan-delnden Nephrologen und des Empfängers. Wenn keine aktuellen Umstände gegen eine Transplantation sprechen (z.B. Krankheit, Nichterreichbarkeit), wird der Patient zur Trans-plantation einbestellt. Der Patient sollte dann umgehend, ruhig und ohne Hast in das Trans-plantationszentrum kommen. Um Narkoseprobleme zu vermeiden, sollte der Patient nun nichts mehr Essen oder Trinken. Wichtig ist auch, die Telefonleitungen freizuhalten, damit das Transplantationszentrum den Patienten weiter erreichen kann. Die Patienten melden sich zunächst auf der chirurgischen Station C6B (Gebäude 505, Tel.:06131 17-2851). Hier wird der Patient vom chirurgischen Dienstarzt erwartet und es folgen in Zusammenarbeit mit dem nephrologischen Dienstarzt Routineuntersuchungen, die für die unmittelbare Durchführung der Transplantationsoperation notwendig sind. Zusätzlich erfolgt nochmals eine Aufklärung über die bevorstehende Transplantation. Wenn eine entsprechende Organqualität vorliegt und der Empfänger keine Kontraindikationen für eine Operation/Transplantation aufweist, kann die Nieren-Pankreastransplantation durchgeführt werden.

 

Nieren-Pankreastransplantation

Der Patient wird vom chirurgischen Dienstarzt zum Operationssaal gebracht, wo ihn der Anästhesist und der Transplantationschirurg empfangen. Nach einer großflächigen und intensiven Desinfektion des Operationsfeldes  erfolgt eine sterile Abdeckung, bis auf den Operations- und Kopfbereich.
Der Standard bei der Nieren-Pankreastransplantation ist die Transplantation des gesamten Organs mit einem Teil des Zwölffingerdarms. Hierfür öffnet der Chirurg den Bauch und das Bauchfell. Das Pankreas wird dann meistens auf die rechte Körperseite transplantiert, da dort der Anschluss an die Blutversorgung des Transplantats aus anatomischen Gründen einfacher ist.  Nach Öffnung des Bauchraumes und Freilegung der Blutgefäße werden diese mit denen des "neuen" Organs verbunden. 
Damit die von der Bauchspeicheldrüse produzierten Verdauungssäfte abgeleitet werden können, werden diese - je nach Operationstechnik - in einen Abschnitt des Dünndarms oder in die Harnblase verlegt.
Im Falle der in der Regel durchgeführten kombinierten Nieren-Pankreastransplantationen wird die Niere im Anschluss an die Pankreastransplantation wie unter „Nierentransplantation“ beschrieben transplantiert.

 

Komplikationen

Insgesamt sinkt die Komplikationsrate in den letzten Jahren aufgrund der zunehmenden operativen und diagnostischen Erfahrungen, wobei die immunologisch bedingten Komplikationen (Abstoßungen) im Vergleich zu den technischen Komplikationen an Bedeutung verlieren.
Dies liegt an der sehr guten Verhinderung von akuten Abstoßungsreaktionen mit den derzeit gebräuchlichen immunsuppressiven Medikamenten (s. „Immunsuppressive Medikamente"). Folgende operative Komplikationen können auftreten: 

  • Lecks im Bereich der Verbindung des Spender-Duodenums mit der Harnblase bzw. dem Dünndarm,
  • Wund- und Bauchfellinfektionen
  • Transplantatpankreatitis
  • Thrombose der Transplantatgefäße und urologische Komplikationen nach Blasendrainage
  • Komplikationen nach Nierentransplantation (siehe „Nierentransplantation“)

Kleinere Komplikationen können auftreten und sind kein Grund zur Besorgnis. Sie können in der Regel durch die Behandlung der erfahrenen Transplantationsärzte gut behandelt werden.
Die Patienten sollten daher frühzeitig auf Warnsignale wie Fieber, Husten oder Schmerzen achten, und dann sofort Kontakt mit dem Transplantationszentrum aufnehmen.

Abstoßungsreaktionen können nach einer Nieren-Pankreastransplantation auftreten und lassen sich in der Regel gut behandeln. Warnsignale für eine Abstoßungsreaktion können

  • Rückgang der Urinausscheidung/Erhöhung von Kreatinin/Harnstoff im Blut (Nieren-transplantat), erhöhte Blutzuckerwerte/Insulinbehandlung notwendig (Pankreas-transplantat),
  • Flüssigkeitseinlagerungen im Körper (Ödeme),
  • Schmerzen im Bereich der transplantierten Niere/des transplantierten Pankreas und
  • erhöhte Temperatur (> 37,5° C)
    sein.

Die Patienten sollten dann sofort das Transplantationszentrum kontaktieren. Hier werden umgehend Untersuchungen durchgeführt, um die Ursache zu erkennen und die Behandlung zu beginnen. Wichtig ist in jedem Fall die Früherkennung! Allerdings können Abstoßungsreaktionen auch unbemerkt erfolgen, so dass regelmäßige Blutuntersuchungen notwendig sind. Um Spätfolgen, wie eine schleichende und somit langsame Verminderung der Trans-lantatfunktion zu vermeiden, ist bei Verdacht auf eine Abstoßung eine Biopsie des Transplantates angezeigt.  Auch ist die Wahrscheinlichkeit an einem Tumor zu erkranken dreifach erhöht. Ebenso können die erforderlichen Medikamente gegen Abstoßung die entwicklung von Bluthochdruck (Hypertonie) begünstigen.
Weiterhin besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko durch die Immunsuppression, insbesondere durch Pilze bzw. Viren, die dann ebenfalls behandelt werden müssen.