Das MaMo

Alle in den Mainzer Geburtskliniken geborenen Neugeborenen (derzeit ca. 3.500/Jahr) werden innerhalb der ersten Lebenswoche von speziell in klinischer Genetik und Neonatologie ausgebildeten Kinderärzten/innen einer klinischen und sonografischen Untersuchung unterzogen. Etwa 10% der Kinder gehören nicht zum populationsbezogenen Einzugsgebiet. Bestehen klinische und/oder anamnestische Hinweise auf spezifische Fehlbildungen, werden weiterführende Untersuchungen angeschlossen (z.B. Chromosomenanalyse, Ultraschall des Herzens). Bei Totgeborenen, induzierten Aborten und spontanen Aborten (> 16.SSW) werden an Stelle der klinischen Befunde die Befunde aus der Kinderpathologie herangezogen. Weitere obligatorische Voraussetzungen für eine valide Fehlbildungserfassung sind exakte Definitionen der angeborenen Defekte, ein standardisiertes Untersuchungsverfahren, qualifizierte Untersucher mit fundierten Kenntnissen in Neonatologie und klinischer Genetik sowie ein populationsbezogenes, prospektives Studiendesign.

Parallel zur klinischen Untersuchung werden anamnestische Daten zur Familien-, Schwangerschafts- und Sozialanamnese sowie allgemeine Expositionsdaten (z.B. Alkohol, Nikotin, Medikamente) aus den Mutterpässen und Stationsakten inklusive der durch die Hebammen erfassten Routinedaten zu Risikofaktoren erhoben. Die anamnestischen Angaben werden zusammen mit den Untersuchungsbefunden in anonymisierter Form – unter voller Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht und der datenschutzrechtlichen Vorschriften – verschlüsselt, dokumentiert und digital gespeichert. Die primär festegelegte standardisierte Arbeitsweise hat sich bewährt und wurde somit während des gesamten Verlaufs beibehalten. Die Erhebungsbögen wurden zweimal modifiziert und dadurch den aktuellen Gegebenheiten angepasst.

Als Fehlbildungen (Malformationen, Disruptionen, Dysplasien und Deformationen) sind angeborene morphologische Defekte, syndromale Erkrankungen und chromosomale Aberrationen definiert. Die Definitionen entsprechen den Vorgaben von WHO und EUROCAT (European Registration of Congenital Anomalies and Twins). Etwa jedes 16. Neugeborene wird mit einer großen Fehlbildung (z.B. Subpelvine Stenose, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) geboren. Die Eltern von Neugeborenen mit einer diagnostizierten Fehlbildung werden ausführlich über die bestehende Diagnose aufgeklärt, Therapiemöglichkeiten werden dargelegt und eine weitere Begleitung in den Spezialsprechstunden ermöglicht.

Methodische Notwendigkeiten, Vorgaben einer validen Erfassung und Statistik

Bei dem Vergleich von Prävalenzen müssen Vorgehensweise, Studiendesign und Fehlbildungs-definitionen berücksichtigt werden, ansonsten kann es zu groben Fehleinschätzungen kommen.

Populationsbezug: Die gezählte Häufigkeit wird möglichst genau auf die zugrundeliegende Population bezogen. Somit müssen diejenigen Geburten aus der populationsbezogenen Kohorte ausgeschlossen werden, die zu Beginn der Schwangerschaft außerhalb der Indexregion gelebt haben. Der Anteil der Indexfamilien, die ihr Kind außerhalb der einbezogenen Region zur Welt bringen muss gering sein. Ca. 9% der Familien ziehen pro Jahr um, davon 2/3 in der gleichen Region.

Für das MaMo und Rheinhessen besteht während des gesamten Erfassungszeitraums im Schnitt ein Bevölkerungsbezug von 95% (Regelmäßiger Abgleich mit dem Statistischen Bundesamt Bad Ems). Eine Erfassung > 90% erlaubt einen Bevölkerungsbezug anzugeben.

Das MaMo ist somit das einzige Register in Deutschland, das die Daten zu allen Fehlbildungen und möglichen Ursachen vollzählig und vollständig erhebt und auch die gleichen Daten zu den „nicht-fehlgebildeten“ Kindern dokumentiert (komplette Geburtenkohorte). Dies lässt auch die Bearbeitung von Fragestellungen zu anderen Themen (z.B. Demographie, mütterliche Medikamenten-einnahme, Sterilitätsbehandlungen) zu, zumal die Kontroll- und Vergleichsgruppe direkt miterfasst wird.

Daten nicht lebend geborener Kinder: Die Fehlbildungsprävalenz bei Totgeburten ist nicht erhöht. Zu Spontangeborenen in den ersten Schwangerschaftswochen existieren keine vollzähligen Daten. Somit wird zumeist erst ab der 20. SSW (500g Geburtsgewicht) bei gesetzlicher Meldepflicht eine Vollzähligkeit erreicht. Von besonderem Interesse sind die Schwangerschaftsabbrüche aufgrund der ehemaligen embryopathischen Indikation (§ 218 StGB). Diese machen etwa 10-20% aller FB aus, explizit bei syndromalen Erkrankungen und schweren, lebensbedrohenden Fehlbildungen. Die Erfassung von induzierten Aborten und damit auch eine enge Zusammenarbeit mit den Pränatal-Zentren und Pathologien ist für eine valide Fehlbildungserfassung essentiell.

Aktive vs. passive Erfassung: Erfolgt von einem nicht speziell eingearbeiteten und geschulten Mitarbeiter eines Klinikums/einer Institution, der nicht Mitarbeiter des Registers ist, die Meldung einer Fehlbildung, dann wird von einer passiven Erfassung gesprochen. Werden von einem zu diesem Zweck angestellten und ausgebildeten Registerarzt die Untersuchung, die Dokumentation und ggf. auch die Verschlüsselung der Daten durchführt, dann spricht man von einem aktiven System. Für eine Fehlbildungs-Geburtenerfassung ist die Motivation und die Expertise des mit der Untersuchung, Eingabe und Erfassung betrauten Mitarbeiters eine notwendige Voraussetzung für den Erfolg. Dies hat auch mit dessen Training und der Anwendung von Standards zu tun. Trotz des damit verbundenen großen Aufwands ist ein aktives Vorgehen aufgrund der deutlich besseren Daten klar zu bevorzugen.

Standardisierung: Diese betrifft alle Schritte (Datenschutz, Fragebogen und Ausfüllanweisungen, Untersuchungen, Sonographie, Datenerfassung, Digitalisieren und auch den Umgang mit dem Datensatz) sowie alle Prozeduren und erfordert klare und eindeutige Definitionen der FB und ein einheitliches Vorgehen. Entsprechend müssen die Meldenden/Untersucher mit diesen vertraut sein und selbige Vorgaben auch strikt befolgen, um eine gleichförmige Erhebung guter Qualität zu gewährleisten. Auch eine große Anzahl an Untersuchern kann ein solches Problem nicht valide angehen bzw. lösen, sondern eher noch verstärken.

Man spricht grundlegend von einem prospektiven Studiendesign, wenn die Exposition(en) vor dem Outcome erfasst werden. Dieses Vorgehen vermeidet viele Formen von Verzerrungen, explizit wenn ein Bevölkerungsbezug besteht. Entsprechend ist es nach dem Wissen einer Patientin über eine Erkrankung/FB ihres Kindes nicht mehr möglich, Daten derselben Qualität wie von den Nicht-Betroffenen zu erhalten. Jede kleine Besonderheit wird von den Eltern als wichtig erachtet und potentiell als fehlbildungsauslösend ausgelegt. Man nennt dies in der Epidemiologie den Recall–Bias (Erinnerungs-Verfälschung / Verzerrung), dieser kann zu deutlichen systematischen Fehlern führen. Neue Hypothesen müssen in der Fehlbildungsforschung weiterführend konfirmatorisch getestet werden. Bei Bestehen eines Registers, in dem die relevanten Parameter valide abgebildet wurden und sind entsprechende Analysen direkt und präziser möglich.

Eine sehr hohe Vollzähligkeit ist anzustreben, d.h. dass alle zu einer Region gehörenden Mutter-Eltern-Kind-Paare auch erfasst werden. Ein selektionierter Verlust an Daten durch z. B. eine Neonatologie, ein pathologisches Institut, ist zu vermeiden. Für eine hohe Vollständigkeit der Daten ist als Mindeststandard in den definierten Kernvariablen nötig, beispielsweise durch eine Eingabemaske, die ein Auslassen von wesentlichen Items/Fragen nicht zulässt.