Therapien

An der Augenklinik der Universitätsmedizin Mainz bieten wir Ihnen das gesamte Spektrum der Glaukom-Chirurgie an. Je nachdem, welche Glaukom-Form und welches Glaukom-Stadium bei Ihnen vorliegt, empfehlen wir Ihnen individuell eine bestimmte Form der Operation. Die persönliche Beratung findet dabei mit einem unserer Oberärzte mit spezieller Ausbildung im Bereich Glaukom statt. Im Folgenden sind die verschiedenen Eingriffe zur Information aufgeführt.

Trabekulektomie

Die Trabekulektomie wurde bereits in den 60er-Jahren entwickelt. Seither findet sie breite Anwendung in der Glaukom-Chirurgie und behält ihren führenden Stellenwert als häufigster durchgeführter glaukom-chirurgischer Eingriff.
Bei der Trabekulektomie wird eine Öffnung unterhalb der Lederhaut (der sogenannten Sklera) vorgenommen. Die Bindehaut wird dabei fein eröffnet und ein Deckel in der Lederhaut mit Zugang zur vorderen Augenkammer und somit zum Kammerwasser präpariert. Der Deckel hat anschließend eine Ventilfunktion, so dass der Augendruck gut reguliert werden kann. Das Kammerwasser fließt dabei aus der vorderen Augenkammer unter die Bindehaut ab und sammelt sich dort („sickert“ dorthin). Bei gut funktionierendem Sickerkissen kommen Sie danach ohne zusätzliche Augentropfen aus.

Es kann sein, dass es nach der Operation bei zu guter Wundheilung zu einer Vernarbung kommt und sich die Öffnung wieder schließt. Daher sind sowohl die präoperative und auch die postoperative Betreuung sehr wichtig.

Bei uns werden in der Regel vier Wochen vor der Operation die Augentropfen am operierten Auge abgesetzt und stattdessen augeninnendrucksenkende Tabletten verordnet. Bereits während der Operation werden ebenfalls vernarbungshemmende Medikamente verwendet.

Da die Nachsorge nach der Operation in den ersten Tagen genauso wichtig für den Therapieerfolg wie die Operation selbst ist, bieten wir Ihnen eine intensive Nachbetreuung an. Hier werden Medikamente eingesetzt, die die Vernarbung hemmen. Durch die Trabekulektomie können sehr niedrige Augeninnendruckwerte erreicht werden. Der stationäre Aufenthalt beträgt etwa eine Woche.

Kanaloplastik (konventionell)

Die Kanaloplastik ist eine neu entwickelte Technik zur operativen Behandlung des Glaukoms. Bei der Kanaloplastik wird die Bindehaut eröffnet und über einen Skleradeckel der Schlemmsche Kanal, über den das Kammerwasser abfließt, aufgesucht. Mit einem Mikro-Katheter wird der Schlemmsche Kanal sondiert und aufgedehnt. Dadurch wird der Kammerwasserabfluss verbessert und somit der Augeninnendruck gesenkt. Die postoperative Genesungszeit ist häufig wesentlich kürzer als bei der Trabekulektomie, die Drucksenkung, die erzielt werden kann, allerdings geringer.

Filtrierende Kanaloplastik

Um zur Aufweitung des Schlemmschen Kanals zusätzlich die Vorteile der Filtration zu nutzen und gleichzeitig die Komplikationsrate geringer als bei der Trabekulektomie zu halten, wurde in unserer Klinik eine Modifikation, die sogenannte filtrierende Kanaloplastik entwickelt. Hierbei erfolgt einerseits die Präparation des zweiten tiefen Skleradeckels sehr tief, um einen Abfluss zwischen Aderhaut und Lederhaut zu fördern. Andererseits wird der Skleradeckel nur locker vernäht, um einen Abfluss des Kammerwassers unter die Bindehaut zu ermöglichen. Außerdem werden wie bei der Trabekulektomie vernarbungshemmende Medikamente eingesetzt.

Trabekulotomie

Die Trabekulotomie ist insbesondere bei kindlichen oder spätjuvenilen Glaukomen eine erfolgreiche OP-Methode. Über eine Bindehauteröffnung wird wiederum ein Skleradeckel präpariert und der Schlemmsche Abflusskanal aufgesucht. Der Abflussweg wird zunächst entdacht und dann mittels einer speziellen Sonde eröffnet. Der Abflusswiderstand sinkt somit, und der Augeninnendruck sinkt ebenso. Gerade für kindliche Glaukome zeigt die Trabekulotomie sehr gute Ergebnisse. Deshalb werden entwicklungsbedingte Glaukome im Säuglings- und Kindesalter in der Regel primär operativ mit einer Trabekulotomie versorgt.

360-Grad-Trabekulotomie

Die 360-Grad-Trabekulotomie ist eine Alternative zur klassischen Trabekulotomie. Die Durchführung funktioniert wie bei der Trabekulotomie, mit dem Unterschied, dass durch Durchziehen des Katheters der eigene Kanal über 360 Grad eröffnet wird. Der Abflusswiderstand sinkt somit und der Augeninnendruck sinkt. Bisherige Ergebnisse zeigen eine Gleichwertigkeit zur klassischen Trabekulotomie.


Drainage-Implantate

Eine andere drucksenkende Möglichkeit stellen die Drainage-Implantate (Ahmed, Baerveldt) dar. Diese werden häufig verwendet, wenn andere operative Möglichkeiten schwierig sind oder ineffizient waren. Auch bei den sogenannten Sekundär-Glaukomen sind Drainage-Implantate Erfolg versprechend. Bei diesen Operationen wird ein Röhrchen in der Vorderkammer platziert, über welches das Kammerwasser unter die Bindehaut ablaufen kann. Über einen Ventilmechanismus des Implantates wird ein konstantes Druckniveau erzielt.


Iridektomie

Bei der Iridektomie wird ein kleines Loch in die Iris geschnitten. Die Iridektomie ist vor allem bei Patienten mit Engwinkel-Glaukom geeignet. Sie ermöglicht den Kammerwasserfluss zwischen vorderer und hinterer Augenkammer, so dass sich der Kammerwinkel öffnet.

Zyklodestruktive Eingriffe

Bei einem zyklodestruktiven Eingriff wird mit einem Laser ein Teil des Ziliarkörpers verödet, so dass weniger Augenwasser produziert wird. Dieses Verfahren ist eher schonend für das Gewebe.
In unserem Klinikum verwenden wir eine speziell von uns entwickelte „kontrollierte Zyklophotokoagulation“, ein Laserverfahren zur Behandlung des krankhaft zu hohen Augeninnendrucks, bei der Laserenergie kontrolliert und individuell nach Bedarf appliziert wird, um das Nebenwirkungsprofil möglichst gering zu halten.
Das Laserlicht wird durch die Bindehaut und die Lederhaut des Auges geleitet und erst im Augeninneren absorbiert. Dies ist möglich, weil Bindehaut und Lederhaut weitgehend durchlässig (transparent) für das infrarote Laserlicht sind. Durch die Absorption im Bereich des Strahlenkörpers, also der inneren Fortsetzung der Regenbogenhaut, kommt es zu einer Erwärmung und Verödung, die auf einen sehr kleinen Bereich von etwa 1 mm Größe pro Effekt beschränkt ist. Normalerweise werden 16 Effekte zirkulär gesetzt.
Die umschriebene Verödung bewirkt vor allem eine Verringerung der Produktion, aber auch eine Verbesserung des Abflusses des im Auge gebildeten Kammerwassers. Durch beide Mechanismen wird der Augeninnendruck gesenkt. Um die Dosierung auf die individuell stark unterschiedlichen Gewebeeigenschaften des Auges anzupassen, muss die Belichtungszeit des Lasers kontrolliert werden. Dies geschieht durch eine Messung der Änderung der Gewebedurchlässigkeit für das Laserlicht während der Laserung. Mit Fortschreiten des Laservorgangs verändert sich die Lichtdurchlässigkeit des Gewebes, da es etwas schrumpft. Diese Änderung kann gemessen und auf einem Bildschirm dargestellt werden. Sowohl der Operateur als auch der angeschlossene Computer können den Vorgang abbrechen, bevor es zu einer schädlichen Überhitzung kommt.

Kontrollierte Zyklophotokoagulation

Die kontrollierte Zyklophotokoagulation (COCO, “controlled coagulation“) ist ein Laserverfahren zur Behandlung des krankhaft zu hohen Augeninnendrucks. Die Methode wurde an unserer Klinik entwickelt. Das Laserlicht wird durch die Bindehaut und die Lederhaut des Auges geleitet und erst in Augeninneren absorbiert. Dies ist möglich, weil Bindehaut und Lederhaut weitgehend durchlässig (transparent) für das infrarote Laserlicht sind. Durch die Absorption im Bereich des Strahlenkörpers, also der inneren Fortsetzung der Regenbogenhaut, kommt es zu einer Erwärmung und Verödung, die auf einen sehr kleinen Bereich von ca. 1mm Größe pro Effekt beschränkt ist. Normalerweise werden 16 Effekte zirkulär gesetzt. Die umschriebene Verödung bewirkt vor allem eine Verringerung der Produktion aber auch eine Verbesserung des Abflusses des im Auge gebildeten Kammerwassers. Durch beide Mechanismen wird der Augeninnendruck gesenkt. Um die Dosierung auf die individuell stark unterschiedlichen Gewebeeigenschaften des Auges anzupassen, muss die Belichtungszeit des Lasers kontrolliert werden. Dies geschieht durch eine Messung der Änderung der Gewebedurchlässigkeit für des Laserlicht während der Laserung. Das Prinzip dieser Echtzeitkontrolle ist in der Skizze dargestellt.

Mit Fortschreiten des Laservorgangs verändert sich die Lichtdurchlässigkeit des Gewebes, da es etwas schrumpft. Diese Änderung kann gemessen und auf einem Bildschirm dargestellt werden. Sowohl der Operateur als auch der angeschlossene Computer können den Vorgang abbrechen, bevor es zu einer schädlichen Überhitzung gekommen ist.

Das Verfahren wurde inzwischen ca. 3000 mal an unserer Klinik angewendet und die Komplikationen sind in Anzahl und Ausprägung geringer ab bei den unkontrollierten Verfahren. Allerdings kann der Erfolg nicht immer vorhergesagt werden, und nicht selten muss die Behandlung ein- oder mehrmals wiederholt werden.

MIGS (Minimal Invasive Glaukom "Surgery"-Operationen)

Die minimal-invasive Glaukom-Chirurgie bieten wir in Mainz bereits seit über 10 Jahren an. Wir haben also eine lange Erfahrung mit Implantaten und Stents für die Behandlung des Grünen Stars. In den letzten Jahren wurden Weiterentwicklungen dieser Stents vollzogen, und wir können Ihnen daher nahezu alle minimal-invasiven Glaukomimplantate anbieten. Verkürzte stationäre Aufenthalte, minimale Schnittgrößen, Operationen in örtlicher Betäubung und das geringe OP-Risiko sind die Gründe dafür.

• Die Universitäts-Augenklinik Mainz implantiert alle in Deutschland zugelassenen Stents aller Hersteller (z. B. Istent, Istent inject, XEN, Preserflo). Die ersten Stents haben wir wie oben geschrieben vor über 10 Jahren implantiert.
• Innerhalb klinischer, kontrollierter Studien implantieren wir weitere Stents (z. B. Hydrus-Stent), sodass insgesamt alle OP Methoden vorgehalten werden.
• Außerdem führen wir auch ab interno Visko-Kanaloplastiken durch.
• Wirkungsweise: Stents leiten das Kammerwasser aus der Vorderkammer in den Schlemmschen Kanal, unter die Lederhaut oder unter die Bindehaut.
• Kombination mit Katarakt-Operation: Diese bietet sich insbesondere bei den intrakanalikulären Stents an.

Die Wirksamkeit, Risiken und Indikationen sind für die verschiedenen Implantate durchaus unterschiedlich. Wir beraten gerne darüber. Auskunft geben unter anderen Frau Prof. Dr. Hoffmann und Herr Prof. Dr. Schuster, am besten in der Glaukomsprechstunde.
 

Hier finden Sie eine genaue Erläuterung der Stents, die wir in Mainz implantieren:

• iStent  und iStent inject®: Der iStent gehört zu den kleinsten stents in der Augenheilkunde. Er wird zur Drucksenkung in das Trabekelmaschenwerk eingesetzt. Dies geschieht mithilfe eines Kammerwinkelspiegels, der bei der Operation über der Hornhaut gehalten wird. Meistens werden 2 Stents gesetzt, um eine gute Drucksenkung zu erreichen. Der stationäre Aufenthalt beträgt etwa 2 bis 3 Tage. Besonders gut wirkt der iStent in Kombination mit einer Katarakt-Operation.
• XEN® Gel Implantat: Der XEN ist ein kleiner gelartiger Schlauch aus biologischem Kollagen, der über einen kleinen Schnitt in der Hornhaut von innen unter die Bindehaut geschoben wird und dort, ähnlich der üblichen Glaukomoperation, ein Sickerkissen ausbildet. Bei dieser Operation wird ein auch vernarbungshemmendes Medikament verwendet, damit die Filterzone auf Dauer gut funktioniert. Das XEN-Implantat ist von außen nicht sichtbar und für den Patienten nicht spürbar. Die Implantation des XEN ist eine Leistung der gesetzlichen und privaten Krankenkassen (derzeit nur stationär).
• Preserflo® MicroShunt: Der Preserflo ist ein Kammerwassershunt - ein kleiner Schlauch aus flexiblem Biomaterial und weniger als 1mm dick. Bei dieser Operation wird der Microshunt über einen kleinen Schnitt an der Bindehaut in die Vordere Augenkammer geschoben und, ähnlich wie bei dem XEN Stent, das Kammerwasser unter die Bindehaut in ein Sickerkissen abgeleitet. Der Preserflo MicroShunt ist ebenfalls von außen nicht sichtbar und für den Patienten nicht spürbar.
• Hydrus™ Stent: Augenklinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Universitätsmedizin Mainz ist Referenzzentrum für den Hydrus Stent. Bei seiner Einführung wurden die Verträglichkeit, die Durchführbarkeit und die klinische Drucksenkung im Rahmen von Studien geprüft. Hier war das Glaukom-Zentrum Mainz wesentlich beteiligt.
Der Hydrus Stent ist in etwa so lang wie eine Wimper und wird ebenfalls unter gonioskopischer Kontrolle in den Schlemmschen Kanal eingeführt. Er entfaltet dort seine Druckwirkung. Auch der Hydrus Stent wirkt besonders gut bei gleichzeitiger Operation des grauen Stars (Katarakt).
• Ab interno Kanalostomie: Bei dieser minimalinvasiven Methode wird der Abflusskanal (Schlemmsche Kanal) von innen mit einem Katheter erweitert und bei Bedarf auch eröffnet. Diese elegante Methode ist der Trabekulotomie sehr ähnlich, wie man sie bei Kindern durchführt. Hier kann jedoch auf einen großen Schnitt verzichtet werden.  Voraussetzung für die ab interno Kanalostomie ist ein gut einsehbarer Kammerwinkel.